BMJ Best Practice

关节脱位

治疗步骤

对于关节脱位，应尽早施行闭合复位，以减少出现潜在并发症，如软组织损伤、关节面损伤及神经血管损伤等。复位通常需要镇静和止痛。在固定一段时间后，应锻炼主动运动以及等距加强锻炼。

肩关节脱位

25岁以下患者应请骨科医生会诊，此年龄组易出现习惯性脱位，对高危脱位患者应首先采取稳定措施已从文献上获得支持。[37] 有证据推荐，对于初次肩关节脱位的年轻患者采用Barkart解剖修补术进行手术干预，而不应采取单纯关节镜灌洗或非手术治疗。一项队列回顾性研究认为，Barkart解剖修补术可显著提高短期生活质量，并减少反复发作的关节不稳。[38]

一旦诊断明确，就应进行复位。为了复位成功，复位前应予以合适的麻醉和手术操作时镇静。肩关节损伤复位方法有多种，通常在局部麻醉（即关节腔内注射利多卡因）和手术操作时镇静（例如静脉内给予吗啡、咪达唑仑或依托咪酯）下进行复位。 [ ] 适当手术操作时镇静可减少肩袖肌肉的痉挛，手术操作时镇静的另一个作用是减少肩袖肌肉痉挛，选择镇静取决于治疗医生但同时必须持续监测患者的二氧化碳图、脉搏血氧饱和度，此外，还应经常测量血压。监测应于给药前开始，直至患者完全清醒。多项研究表明局部麻醉与静脉镇静效果相当。[39][40][41] 如果患者存在手术操作时镇静禁忌症可单独使用局部麻醉。

每种复位方法都是通过肩关节外展、外旋以解除肱骨头与肩胛盂之间的绞锁，之后结合轴向牵引以复位。下面列举肩关节前脱位的几种复位方法。

牵引-对抗牵引法

患者仰卧于床上，将长度适当的手术单环绕患侧腋窝，两端分别位于胸前及后背下方。且两端的长度应相等。由一名助手抓住布单两端实施对抗牵引；术者将患者上肢外展至90°，肘关节屈曲至90°，然后对患肢缓慢进行纵向牵引。 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 牵引对抗法：患者仰卧于床上，将长度适当的手术单环绕患侧腋窝，两端分别位于胸前及后背下方，且长度相等，由一名助手抓住布单两端实施对抗牵引；术者将上肢外展90°肘关节屈曲90°；缓慢轴向牵引小臂至受累肢端。Paul Novakovich医生个人收集 [Citation ends].

Milch法或改良Milch法

1938年Milch首先提出此方法，据报道，改良Milch法复位成功率达100%，且无需镇静。[42] 患者仰卧于床上，床头抬起约 20°-30°，患臂缓慢外展并外旋，无需施加纵向牵引，此时如果出现疼痛或抵抗，应暂停操作。一旦上肢外展、外旋均达到 90°，肩关节可自行复位。如果未自行复位，可于腋窝触及肱骨头，使用拇指、示指轻柔向外上侧推压肱骨头，以助其复位。[29][42][Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肩关节复位Milch法第1步：患者仰卧，床头抬起约20°-30°，患臂缓慢外展并外旋，过程中如疼痛或抵抗可暂停，无需轴向牵引。Paul Novakovich医生个人收集 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肩关节复位Milch法第2步：当上肢达到外展90°、外旋90°时肩关节可自行复位；如未自行复位，可于喙突下触及肱骨头，使用拇指、示指轻柔向外上侧推压肱骨头以助其复位。Paul Novakovich医生个人收集 [Citation ends].

Stimson法或肩胛骨复位法

据报道该方法对肩关节脱位复位有效率为96%。[43] 患者俯卧于担架上，受累肩关节稍微离开担架。上肢悬于担架边与地面垂直（前屈90°），担架要足够高，防止手与地面相接触。将 2.3-4.5 kg 的重物或瓶装的 1 L 生理盐水装进布袋并捆绑于手腕，布袋悬吊应足够高，不能接触地面。10-20 分钟内可复位。采用外旋或肩胛骨手法操作可促进复位。具体方法为一手置于肩胛骨外上缘，另一只手置于肩胛骨内下缘，用力使得肩胛骨上缘向外侧、下缘向内侧旋转。[29][43][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Stimson's 法：患者俯卧于担架上，患肢悬在床边与地面垂直（肩关节前屈90°），腕部捆绑重物进行牵引，一般从2.3公斤至4.5公斤，可弹力带将1L装生理盐水袋绑于腕关节作为牵引使用。Paul Novakovich医生个人收集 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肩胛骨复位法：一手置于肩胛骨外上缘，另一只手置于肩胛骨内下缘，用力使得肩胛骨上缘向外侧、下缘向内侧旋转。Paul Novakovich医生个人收集 [Citation ends].

坐位肩胛骨复位法

患者直立坐位，一名助手按照肩胛骨复位法所述对肩胛骨施压，术者一手扶于锁骨，一手握住患者手腕，然后使患侧上肢屈曲至90°，轻柔牵引并对锁骨施压，同时，助手进行肩胛骨复位。

Spaso法

据报道，该方法对肩关节脱位复位有效率为88%。[44] 患者仰卧于床上，患侧肩关节缓慢前屈至90°，轻柔纵向牵引的同时缓慢外旋肩关节，注意保持肩胛骨内侧缘与床面贴紧。

外旋法

该方法由Leidelmeyer首先提出，据报道成功率为78%。[41] 患者仰卧于床上，患肢轻微内收直到与身体长轴平行，然后屈肘 90°。通过向腕部施加轻柔的压力，操作者缓慢外旋上肢，经过一段时间，待痉挛及收缩消失后，最终使上肢外旋至 90°（即垂直于身体长轴）。大约 5 分钟后，肩关节应可复位。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肩关节复位外旋法，第1步：患者于床上仰卧，患肢内收与身体长轴平行，屈肘90°。Paul Novakovich医生个人收集 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肩关节复位外旋法第2步：术者轻握患肢手腕，缓慢外旋上肢，待痉挛及抵抗慢慢消失，最终使上肢外旋90°（即与身体长轴呈直角）。大约5分钟后，肩关节应可复位。Paul Novakovich医生个人收集 [Citation ends].

Kocher法

这种方法比其他方法更复杂，且可能引起并发症（例如骨折、臂丛损伤及血管损伤）。该方法在上肢外展至 45° 时采用纵向牵引，维持牵引使上肢外旋，将肘关节越过胸部拉至中线。之后手臂内旋直至患者手触及对侧肩关节。 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肩关节复位Kocher法第1步：患肢外展45°并给与轴向牵引，维持牵引侧情况下肩关节外旋，将肘关节拉向对侧并越过中线。Paul Novakovich医生个人收集 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肩关节复位kocher法第2步：肩关节内旋直至患者手触及对侧肩关节。Paul Novakovich医生个人收集。 [Citation ends].

FARES (Fast Reliable and Safe) 法

医师位于患侧，握住患侧手部，同时，肘关节伸展至中立位，进行纵向牵引并使上肢逐渐外展（不需要对抗牵引）。上肢外展的同时，对其进行短促垂直抖动，放松肌肉组织，上肢外展超过90°后外旋。通常外展至120°时就会复位。与Kocher法及牵引-对抗牵引等方法相比，这种方法更加快捷且镇静剂需要较少。[45]

不管是用哪种方法，医生在肩关节复位时应能够感觉到肱骨头复位的明显声响。复位后上肢应制动，并佩戴悬吊带或悬吊带加绷带。拍摄正侧位X线片以证实肱骨头复位，并除外复位中可能造成的医源性骨折。

一旦患者清醒就进行神经系统功能检查很重要，特别是腋神经、桡神经、尺神经和正中神经。同时检查手部血供情况，以除外复位过程中可能造成的腋动脉或肱动脉损伤。

患者应佩戴吊带3周左右。随后几周，应进行辅助下主动关节活动及肌肉等长收缩训练。一般12周后可以参加部分体育活动，16周后可参加身体耐受的全部体育运动。肩关节脱位复位后拍摄的腋位X线片，可见肱盂关节已复位。 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肩关节脱位复位后拍摄的腋位X线片，可见肱盂关节已复位。Paul Novakovich医生个人收集 [Citation ends].

手指脱位

治疗目的是通过闭合复位恢复关节正常对合关系。某些情况会给复位造成困难，包括掌板嵌顿、掌侧脱位以及骨折脱位.

手指复位常需局部麻醉，常用1%利多卡因。由于局部麻醉可导致手指完全性感觉减退，所以复位前必须检查手指的血管神经功能。每个手指的尺、桡侧各有2组神经走行，背侧位于10点、2点方位，掌侧为8点、4点方位。在此四个象限内用利多卡因浸润可达到手指复位所需麻醉效果。

远、近指间关节背侧脱位

复位的第1步是通过近侧或远侧指间关节过伸还原损伤机制。然后轻柔轴向牵引手指，并推压已脱位的指骨基底直至复位。如掌板嵌顿可导致闭合复位失败，应请手外科专家会诊。如复位后关节稳定，可与邻近手指捆绑固定或使用夹板固定于轻度屈曲位。也可使用适合近侧手指脱位的中立位夹板固定方法。据报道，可避免使用夹板后造成的屈曲挛缩。[46] 复位后拍摄X线片以证实复位，并除外合并骨折。[11]

远、近指间关节掌侧脱位

这种关节脱位很可能导致关节不稳，但复位原则与背侧脱位治疗相同。应屈曲手指并轻微轴向牵引指骨。然后医生推压指骨基底直至完全复位。应拍摄复位后X线片证实关节复位，并除外由此导致的骨折。然后用伸展夹板固定手指，夹板应尽量少地累及邻近关节。如软组织嵌顿复位困难，应请手外科专家会诊。

掌指关节脱位

单纯脱位时手指常处于伸直位，关节面仍有部分接触。应屈腕放松屈肌肌腱，并使脱位指骨过伸。然后，医生应自掌侧向背侧推压脱位指骨。重要的是不能过度牵引，否则可使单纯脱位变成复杂脱位，并造成软组织嵌顿。如果出现这种情况，关节往往不能复位，而需要手术治疗。[18][47]

单纯掌指关节脱位可与邻近手指捆绑固定，如合并骨折则需夹板固定。应拍摄复位后X线片证实关节复位，并除外由此导致的骨折。复位后，医生应检查毛细血管再充盈情况，保证手指血供充足。复位后，如患者耐受疼痛，可开始属于保护范围内的活动。治疗手指脱位应权衡早期活动与关节稳定性的利弊。

髌骨脱位

髌骨脱位常常去急诊或门诊就诊，且就诊时已自行复位。然而，一旦诊断为急性髌骨脱位，应随即进行复位，使髌骨与股骨滑车恢复正常对位关系。据报道，髌骨脱位合并关节内损伤率为5%-71%。[12][30][31] 这种情况下必须请骨科会诊，因为可能需要切开复位。

为了复位成功，复位前必须进行适当麻醉及镇静。在局部麻醉（即关节腔内注射利多卡因）和手术操作时镇静（例如静脉内给予吗啡、咪达唑仑或依托咪酯）下，较易进行侧方脱位复位。手术操作时镇静的另一个作用是减轻肌肉痉挛。手术操作时镇静的另一个作用是减少肩袖肌肉痉挛，选择镇静取决于治疗医生但同时必须持续监测患者的二氧化碳图、脉搏血氧饱和度，此外，还应经常测量血压。监测应于给药前开始，直至患者完全清醒。

适当麻醉及镇静后，患者平卧或坐位。患侧膝关节屈曲，以减少股四头肌的张力。医生由髌骨内侧向外侧推压髌骨，同时缓慢伸腿。触及撞击感即证实髌骨已复位。复位成功后，患肢应穿戴膝关节固定器，建议患者根据耐受程度进行关节负重。

应拍摄膝关节正侧位及Merchant位X线平片以证实髌骨复位。通过 {0}X 线平片仔细查找复位中可能造成的骨软骨损伤迹象。复位后，如患者耐受疼痛，可开始属于保护范围内的活动。

一项回顾性队列研究表明，需要开展大规模多中心临床研究，确定初次髌骨脱位和复发性髌骨脱位治疗的最佳选择是保守治疗还是手术治疗。[48] [ ] 对有重叠的 meta 分析进行的系统评价发现，与非手术治疗相比，对首次髌骨脱位进行手术治疗，复发率较低，但功能结局评分没有改善。[49] 另一项回顾性队列研究查看了内侧髌股韧带重建术的并发症及失败情况。发现并发症总发生率为26.1%。作者认为，尽管并发症发生率高于预期值，但使用内侧髌股韧带重建术治疗髌股关节不稳患者，成功率较高。[50]

肘关节脱位

为了复位成功，复位前应予以合适的麻醉和手术操作时镇静。复位前应手术操作时镇静（静脉内给予吗啡、咪达唑仑或依托咪酯）联合局部麻醉（关节腔内注射利多卡因）。手术操作时镇静的另一个作用是减轻肌肉痉挛。手术操作时镇静的另一个作用是减少肩袖肌肉痉挛，选择镇静取决于治疗医生但同时必须持续监测患者的二氧化碳图、脉搏血氧饱和度，此外，还应经常测量血压。监测应于给药前开始，直至患者完全清醒。

患者仰卧于床上，医生站在患侧，助手靠近床头站。幼儿的桡骨头半脱位/脱位（牵拉肘）复位时前臂旋前位比旋后位更容易复位且疼痛轻。[51] [ ]手臂从最初伸展至屈曲30°。然后对肘关节进行整体对线操作，使尺骨鹰嘴位于肱骨内外髁之间的中心部位。然后缓慢屈曲前臂至大约90°，医生对前臂进行纵向牵引，同时，助手对患者肱骨进行对抗牵引。然后进一步屈曲手臂，并直接向下推压尺骨鹰嘴。[26]

如复位成功，医生应随着肘关节复位听见声响。重要的是，如果屈肘抵抗感明显，不能用力，因为冠状突一般会卡在肱骨远端，这时，如用力屈肘而未做适当牵引可导致冠状突骨折，从而使肘关节未来不稳。复位后用后方夹板固定屈肘90°，前臂中立位旋转。[26] 复位后拍摄正侧位片以证实肘关节中心已复位。

一旦患者清醒就进行神经系统功能检查很重要，特别是桡神经、尺神经、正中神经。还应观察手部血运以除外复位中伤及肱动脉。多项研究表明，对于单纯肘关节脱位患者而言，早期活动比制动效果更好。因此，复位后应指导患者从后方用夹板固定舒适，以便在疼痛耐受时开始活动。制动时间不宜超过2周。[15][52][53][54][55] 正位X线片证实肘关节已复位 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 正位X线片证实肘关节已复位Paul Novakovich医生个人收集 [Citation ends].

髋关节脱位

早期复位避免并发症（如股骨头坏死）是急性关节脱位髋关节脱位的近期治疗目标。应尽一切努力，通过闭合复位或切开复位，在伤后6小时内使髋关节复位，并最大限度地恢复功能。[3] 几乎所有病例均应将股骨头紧急复位至髋臼内。脱位容易使股骨头原本稀少的血供雪上加霜，已经证明，延迟复位将使股骨头坏死发生率增高。除非已知合并髋臼或股骨颈骨折，否则应在麻醉或镇静下，在事故发生现场和急诊室应尽早进行闭合复位。[56]

对于髋关节前或后脱位有几种复位方法。患者仰卧，随后逆着最初损伤矢量方向施力进行轴向牵引。最初，应采取稳定的方式牵引以克服肌肉痉挛。

Allis法：

应根据畸形情况进行牵引。患者仰卧位，外科医生站在担架上，位于患者上方，外科医生进行纵向牵引，助手予以对抗牵引稳定骨盆。加大牵引力量的同时，外科医生逐渐屈髋至大约70°，轻柔旋转髋关节并轻度内收、向外侧推压大腿常有助于股骨头推开髋臼唇。自侧方向大腿近端施力有助于复位。听到弹响表明闭合复位成功。[57]

Stimson重力法：

患者俯卧于担架上，患侧腿部自担架外缘垂下，屈髋，屈膝90°，这时，助手固定骨盆，外科医生自前方向小腿近端施力。轻柔旋转肢体可能有助于复位。[57]

髋关节固定比较困难。患者通常使用拐杖辅助行走得很好，并根据耐受程度承重。当患者可以相对无痛地行走时方可弃拐，当膝关节力量增加且症状减轻后，方可去除膝关节固定器。患者感觉舒适放松时，应开始适度进行股四头肌肌力强化训练。

使用此内容应接受我们的免责声明。