BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗的主要目标是提高社会交际功能和认知，减轻重复性行为对学习的影响。英国国家卫生与临床优化研究所 (NICE) 针对学习障碍患者的行为问题提供了治疗和预防指南，其中提出了一些最重要的管理原则。[58]对于过渡时期的青少年和年轻成人患者，还需要考虑给予职业支持或继续教育的支持。对于较大的成年患者，通过患者参加社会或其他团体或通过工作指导在社区中提供支持可能是有价值的。

早期教育和行为干预

有新的证据表明，对 ASD 儿童患者的早期干预是有益的，可提高长期认知。[59]没有不同干预措施之间比较研究的报道。几乎没有证据表明哪些干预最适合特定群体。虽然有些教师用对患有这种病的儿童使用特定的方法，但其他教师则使用更为通用的方法；没有证据表明，这些方法中的一种比另一种更好。

由受过训练的专科医生进行干预是费时（每周可达 40 小时）和昂贵的。有必要选择在学校和家庭都能坚持开展的行为干预方法。[36][60]

缺乏对行为干预长期结果的纵向研究和数据。对于有些患儿来说，结果的改善可能是适中的，没有办法确定特定儿童人群可从特定的干预中受益。除了考虑治疗可能带来的不利影响，还应考虑干预措施的更广泛成本。许多干预措施是昂贵的，其费用不一定属于国家资助的范围。一些干预措施（或其组合）由父母开展，可以在家里进行。必须在直接经济成本、间接成本（可能的收入损失）及对家庭内部关系的影响 (兄弟姐妹或配偶）与 ASD 患者结局很可能和可能的改进之间进行平衡。[60][61][62][63][64]

以下治疗方法是 ASD 儿童患者早期教育和行为干预的几种例子。

应用行为分析 (ABA)

一种用于治疗 ASD 幼儿（开始干预的年龄为 2 至 3 岁）的行为计划。如果认为儿童将受益于使用奖励系统的多重结构化环境，减少重复行为或活动过度的影响，可以使用 ABA。该训练强化积极的行为，消退负性行为（经常重复的兴趣）。该计划初期开展一对一教育，是一种时间密集型（每周可达 40 小时）和昂贵的方案。[65]研究证据有限，但 ABA 的临床经验达成共识，认为它很可能使 ASD 儿童受益。[66]

ASD 学前教育项目

面向有显著社交和沟通困难的学前儿童。该计划为父母和看护者在家中或日常治疗中进行的行为和语言发展方法提供支持。[63]在一项系统性综述中，没有发现对这种治疗与其他治疗方法或不给予积极治疗进行比较的任何随机对照试验（符合纳入标准）或队列研究。[60]

早期开始丹佛模型 (ESDM)

ESDM 干预基于发展和应用行为分析原则，由受过培训的治疗师和父母执行。一项研究表明，这种发展行为干预可以改善 ASD 婴幼儿患者的认知和适应行为，并降低其 ASD 的严重程度。[67]

“不只是言语”（Hanen 计划）

旨在为所有＜6 岁的在社交互动和沟通方面遇到困难的儿童的家长提供帮助。家长学习一些策略，帮助提高患儿的沟通和互动能力。[68]研究证据有限，但有共识观点认为，该计划很可能对 ASD 儿童有价值。证据 C

孤独症与交流相关缺陷儿童的治疗和教育 (TEACCH)

这项结构化发展教学计划提供连续性的课堂环境，旨在提高儿童患者的发展能力，使他们有能力学习。患儿父母都需接受 TEACCH 方法培训，在家里开展的学校教育由专业人员给予的日间治疗或特殊学校教育进行补充。[69]支持这种治疗的研究证据有限，尽管有一致的看法认为，这种治疗对 ASD 儿童患者很可能是有益的。证据 C

家长调节或执行的干预措施

已有家长培训课程，以帮助家长更好地了解患儿，与他们进行互动，并通过游戏和互动进行干预，以试图改善发展结果。家长们由专业人士进行培训，他们在不同程度上对患儿父母提供支持。特定父母干预对改善 ASD 核心特征的有效性的证据混杂不一。但是，这些证据的确证明了亲子互动的改善。[70][71]一项随机试验发现，在管理破坏性行为方面，父母培训计划要优于父母教育。[72]此外，新出现的证据表明，与群体 ESI 相比，由经过适当培训的父母提供个体早期社会互动 (individual early social interaction, ESI) 培训能够更有效地促进 ASD 儿童患者产生积极的社会交际结果。[73]

孩子的话 (Child's Talk)

一项旨在用于具有显著社交互动和沟通困难的儿童的计划。它采用视频反馈，以推动患儿和父母之间更密切的人际交往的促进性策略。然后父母能够识别哪些策略是成功的，能让患儿更多地参与互动，从而有助于沟通。[74]有一些研究证据表明，与单独的现有治疗相比，这种方法在改善社会互动方面有益处。证据 B

药物治疗

尚无药物可用于治疗 ASD 的核心困难。利培酮、选择性血清素再摄取抑制剂 (SSRI) 和哌甲酯等药物可能影响患者行为的某些特征。[60][62]有证据显示，对学习障碍患者（包括 ASD 患者）标签外使用抗精神病药物，将其作为一项行为问题管理策略的情况普遍存在。[75]当单纯的心理或其他干预措施不足以管理这种行为时，或者如果这种行为对本人或其他人产生的风险太高（例如，出现暴力、攻击或自伤）时，才应该由专科医生开始这种治疗。开始使用抗精神病药物管理行为问题之前，需要相应的记录，该记录应包括用药的理由（应向学习障碍患者本人以及所有医疗相关人员进行解释）、用药时长的计划，以及应如何审查和停止治疗的计划。[58]

非典型抗精神病药物

  • 利培酮

    • 可考虑用于出现非常具有挑衅性的行为、侵犯或易激惹且对行为干预无反应的较大儿童，但一般不用于幼儿。利培酮已成为第一种在美国获得批准的易激惹（包括攻击行为、故意自伤和易怒）儿童和青少年 ASD 患者的对症治疗药物。[62]只能在专家的建议下使用；有明确的目标才能实施药物疗效的评价。它并不能治疗 ASD 的核心特征，但可能会减少患者挑衅性的行为。两项随机对照试验发现，与安慰剂相比，利培酮对改善具有挑衅性行为的 ASD 儿童有效。证据 B不良反应可能高于获益。[76][77]需要监测患者体重和血压。[78][79][80][81][82]在一项随机临床试验中，与安慰剂相比，长期使用利培酮治疗与血清催乳素水平增加四倍有关联。这种关联的长期影响目前还不清楚。

  • 阿立哌唑

    • 基于两项随机试验的结果，一些国家/地区已批准使用阿立哌唑对 ASD 儿童患者和青少年患者的易怒症状进行治疗。[83]然而，并没有支持长期使用这种药物的证据，并且在一段稳定期后，应重新评估是否有必要继续使用此药物。[83]

SSRI

  • 可以用于结构化环境或与行为方法管理无效的青少年抑郁或焦虑患者。这类药物并不能治疗 ASD 的核心特征，但可以减轻焦虑或抑郁。只能在专科医生建议下使用。[84]关于 SSRI 类药物对 ASD 儿童患者的疗效研究证据甚少，但有一些临床共识认为这类药物是有帮助的。证据 C一项大规模、高质量的研究发现，没有证据表明西酞普兰治疗重复行为的疗效。[85]一项 Cochrane 综述得出结论称，对可能与 ASD 共同出现的明确临床适应症应根据每个病例的基础情况来决定是否使用SSRI类药物。[86]

哌甲酯

  • 可用于患有多动症且无法通过行为方式进行管理、干扰学习能力或导致在家里或学校出现显著困难的儿童。它治疗 ASD 儿童（大约30%有反应）的有效率比治疗 ADHD（大约80%至90%有反应）的有效率低。证据 C需要监测体重和血压。

托莫西汀

  • 一项大规模 RCT 研究支持托莫西汀对治疗儿童青少年ASD患者ADHD症状的疗效。[87]

褪黑素

  • 已被用于治疗睡眠障碍。[88][89][90]ASD 和睡眠困难的儿童常被开具褪黑素。在一项试验中，褪黑素被发现能减少睡眠潜伏期 (入睡)，但对睡眠的总持续时间影响较小。[89]尽管如此，许多家长报告说，褪黑素对他们的孩子有帮助。

丁螺环酮 (Buspirione)

  • 针对 2-6 岁儿童患者进行的一项随机对照临床试验的结果证明，这种 5HT1A 5-羟色胺部分激动剂对治疗小龄儿童患者的重复性行为模式比较有用。[91]

可乐定和胍法辛

  • α-肾上腺素能激动剂可乐定和胍法辛的疗效证据基于很少的随机对照临床试验 (RCT) 和开放标签研究。虽然有新出现的证据可证明 ASD 儿童患者使用胍法辛的疗效和安全性，但是在这一阶段尚无法给出建议。[92]

在成年人中，现在有强有力的证据表明，非典型抗精神病药物利培酮对治疗易激惹有效。[93]在临床实践中，利培酮通常与行为疗法结合使用。奥氮平和喹硫平也用于临床实践中，[93]但使用标签外处方。先前的研究也证明了氟哌啶醇对于相同症状的效果，[94]然而因其不良反应明显，不建议用作一线治疗用药。SSRI 类药物中的氟西汀[95]和氟伏沙明[96]用于治疗重复行为（基于证据基础），并与行为干预结合使用。这些 SSRI 类药物必须使用非常低的起始剂量并缓慢调整剂量。[97]应在专科医生指导下定量配药。

图像交换通讯系统 (PECS)

这种沟通方法与结构性教学方法一起使用，帮助患儿发出请求和传达需求。PECS的应用以行为训练为基础，教会患儿以交换图像卡片的方式获得他们喜欢或想要的东西。可以根据患儿的发育水平，使用物体、图片或符号等手段。[98][99][100]研究已证明 ASD 儿童使用 PECS 的一些益处。证据 C响应教育和教学语言环境 (Prelinguistic Milieu Teaching, RPMT) 是一种与PECS相媲美的可替代的交流方法。证据 C证据 C

激素、饮食、生活习惯或其他替代方案

没有强有力的证据表明，生活方式选项（例如，营养补充剂）能改善 ASD 的结果或减轻其核心特征。[60][62]系统性综述得出的结论称，没有证据表明，单个或多个剂量静脉注射促胰液素对 ASD 的治疗有效。[101][102]没有证据支持限制性饮食。尽管如此，一些家长仍然热衷于追求这些措施。如果采取限制性饮食，家长和患儿应得到保持良好营养和健康体重方面的支持。

临床医生必须弄清楚患者家庭所使用的特定治疗方法的证据（或缺乏），并且明确反对任何可能有害的干预措施。

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