BMJ Best Practice

肺外结核

治疗步骤

除少数特殊情况外，肺外结核的总体治疗原则与肺结核相同。结核的治疗目标是临床治愈患者，减少复发机会，并防止进一步传播给其他人。肺外结核治疗需要至少6个月的时间。

治疗医生在公共卫生方面发挥作用，有责任确保患者顺利完成治疗。因此，很多医生需要和当地公共卫生部门共同承担职责。患者通过直接监督疗法 (direct observation of therapy, DOT) 接受治疗，即在他人直视下吞服药片。完成此项任务需要当地公共卫生部门的通力协作。

治疗包括初始强化期治疗和之后的巩固期治疗。

与自我管理日常治疗不同，是否采用直接监督疗法取决于当地现有公共卫生资源、社区参与者的合作以及病例优先次序等多种因素。 [ ] 其中，以下情况应优先给予治疗，包括：治疗失败、耐药、复发、合并HIV感染、现在或既往滥用药物、精神疾病、记忆损害以及儿童/青少年病例。

耐药结核尤其是多药耐药（MDR）结核的治疗，只能在专家建议下进行。尽管全球有很多HIV-TB双重感染患者，但如果临床医生对HIV-TB双重感染治疗不熟悉，应当寻求专家建议。[70]

传染性活动性结核病例的接触者

近 2 年内有明显暴露史的人群应当接受活动性结核和潜伏性结核感染 (LTBI) 的评估。如果最后一次暴露后不到 8~10 周便进行了初步评估且初始试验结果为阴性，则最好在这段时间之后再次进行潜伏性结核感染 (LTBI) 的检测（TB 皮肤试验或 γ-干扰素释放试验）。是否需要治疗主要根据接触时间长短、接触亲密程度和接触环境依据接触者的免疫状态来决定。[33]

美国指南建议，每天使用一次异烟肼，持续 6~9 个月，每天使用一次利福平，持续 4 个月，或者每周使用一次异烟肼和利福喷汀，持续 12 周。[71][20]英国和 WHO 的指南推荐另一个选择，即每天使用一次异烟肼加利福平，持续 3 个月；然而，此方案尚未在美国推荐使用。[72][73]

对于年龄为 12 岁及以上的人群，建议采用每周一次的直接监督疗法 (DOT)，持续 12 周按异烟肼和利福喷丁联合用药方案给药，因为此用药方案与持续 9 个月的每日一次自行服用异烟肼治疗方案一样有效。[74][71]对于 2~17 岁的儿童和青少年，发现每周一次异烟肼联用利福喷丁是有效的。[75]12周的治疗方案不推荐用于年龄〈2岁的儿童，正在接受逆转录酶治疗的HIV感染者；妊娠或希望在治疗期间妊娠的妇女以及怀疑被异烟肼耐药或利福平耐药菌感染的人群。

选择 12 周给药方案还是其他建议方案取决于若干因素，例如直接监督疗法 (DOT) 的可行性；药品采购的来源；包括患者监测的方案操作；涉及患者所处医疗和社会环境的治疗依从性/完整性的预期；可能导致药物相互作用的合并用药；以及患者和临床医师的偏好。

对于潜伏性感染合并以周围神经病变常见的疾病（例如 HIV 感染、糖尿病、尿毒症、酗酒、营养不良）、癫痫发作和妊娠的患者，在服用异烟肼的同时可每日服用维生素 B6，以帮助预防相关的神经系统副作用。[20]同样也推荐用于所有活动性结核的患者中

初始期

微生物学确诊肺外结核往往需要数周时间，由此可延迟治疗，从而使某些肺外结核（CNS，播散型，腹膜结核）死亡率增高。因此，应根据获取有诊断价值的理想样本后的临床疑诊尽早开始抗结核治疗。

初始强化阶段治疗包括使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等一线药物，持续 2 个月，并且对这些药物进行药物敏感试验。[38]

MDR结核的初期治疗

根据病史或流行病学信息可疑诊MDR，MDR分离株至少同时对异烟肼和利福平产生耐药性。此时，有必要征求专家对MDR结核的治疗意见，制定最合适的抗结核治疗方案。

巩固期

如果结核分枝杆菌分离株对异烟肼、利福平、吡嗪酰胺敏感，则巩固期进行为期4个月的异烟肼、利福平联合治疗（总疗程为期6个月）。

为期9个月的总疗程适合广泛骨结核患者，尤其对伴有大关节受累且临床反应低下的患者。中枢神经系统结核患者应接受 7-10 个月的巩固期治疗（总疗程为 9-12 个月）。对耐多药 (MDR) 结核患者，应当根据药物敏感试验的结果并咨询专家意见后给出最终治疗方案。

治疗中断

治疗中断在结核病的治疗中常见。这种情况下需要做出决定，是重新开始一个完整疗程，还是简单地继续治疗。一般性指导原则是，在疗程中治疗中断发生越早，中断的时间越长，则越有可能需要回到强化期的初始阶段重新开始治疗。[38]

关于如何管理治疗中断的建议可以在美国胸科学会/美国疾病预防控制中心/美国传染病学会的指南中找到，在此总结如下。[38]

治疗在强化期中断：

持续时间＜14 天——按计划继续治疗（必须在 3 个月内完成所有剂量）
持续时间≥14 天——完全重新开始治疗。

治疗在巩固期中断：

已接受≥80% 的剂量且初始检测时痰液抗酸杆菌 (AFB) 涂片呈阴性 - 则可以不需要进一步治疗
已接受≥80% 的剂量且初始检测时 AFB 涂片呈阳性—— 继续治疗并完成所有剂量
已接受＜80% 的剂量且累计中断持续时间＜3 个月——继续治疗，直到完成所有剂量，但连续中断时间＞2 个月的情况除外。如果无法在治疗方案推荐的时间窗内完成治疗，那么从头重新开始（即从强化期开始）治疗
已接受＜80% 的剂量且中断持续时间≥3 个月——从头重新开始（即从强化期开始）治疗。

辅助性皮质类固醇

辅助性皮质类固醇治疗可减轻结核性脑膜炎的炎症反应并提高生存率。[76] [ ] 对于这些患者，推荐使用地塞米松作为最初的辅助性皮质类固醇。

在对确诊或拟诊为结核性心包炎患者进行的一项随机研究中，泼尼松龙对死亡、心脏压塞或缩窄性心包炎的复合结局并没有显著影响。[77]泼尼松龙与参与该试验中 HIV 感染结核患者的癌症风险增加相关。[77]美国胸科学会/美国疾病预防控制中心/美国传染病学会的指南建议，采用地塞米松或泼尼松龙对结核性脑膜炎患者进行的初始辅助性皮质类固醇治疗，减停时间应为 6-8 周。[38]

不推荐使用吡嗪酰胺的情况

对于经历急性痛风的患者，不建议使用吡嗪酰胺，因为它会进一步升高尿酸水平。对妊娠女性也不推荐使用，因为尚无详细的致畸性数据。老年患者（＞75 岁）可能不耐受吡嗪酰胺，医护人员可能需考虑将其从治疗方案中除去。[38]强化期未服用吡嗪酰胺的患者应当接受 7 个月的巩固期治疗（总疗程为 9 个月）。

肝脏损害

有几种药物（如异烟肼，利福平和吡嗪酰胺）经肝脏代谢，可能会导致或加重肝脏损害。轻度肝炎仅需要密切监测而不必更改标准治疗方案，然而，如果抗结核治疗期间发生严重肝炎，则需要停用抗结核药物，并使用替代保肝治疗方案。如果发生药物性肝炎（DILI），需要停用可能导致肝脏损害的药物，且避免饮酒。

20%的患者会出现无症状行、AST轻度增高。

如果低于五倍正常值上限(ULN)且无症状，或低于三倍ULN但伴有症状，可以继续服抗用结核药物，但必须密切监测肝功能检查(LFT)结果和症状变化。

如果 LFT 结果逐渐变为正常且症状有所改善，尤其是结核的负担高于最低限度时，至少可使用 3 种无肝毒性作用的药物（例如乙胺丁醇、氟喹诺酮以及一种诸如链霉素的注射剂）。当AST逐渐低于2倍ULN时，应当将一线药物逐个重新加入治疗方案，每4-7天进行LFTs后方可加服一种药物。在加入每种新药之前，需进行肝功能检查 (LFT)。如果AST再次增高，则很可能是新加服药物导致药物性肝炎。[38]在此期间，应随时征求专家意见。

肾功能不全

因为某些药物及其代谢产物（例如乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺、氨基糖苷类、卷曲霉素、左氧氟沙星）由肾脏清除，因此肾功能不全会使治疗变得更加复杂。肾功能不全患者需要延长给药的间隔期。[38]

HIV感染

结核合并 HIV 感染的患者在抗结核治疗期间应接受抗逆转录病毒 (ART) 治疗。对于未接受过抗逆转录病毒治疗的患者，应在 2 周内开始对 CD4 计数＜50 个细胞/μL 的患者进行 ART，[78]中枢神经系统结核患者除外，后者的 ART 应延迟至结核治疗的第 8 周，无论 CD4 计数如何。[38]

结核药物应每日给药。不建议对 HIV 感染者进行间歇性的每周两次给药。在经慎重选择的高 CD4 计数和少菌型结核患者的巩固期治疗中，可使用每周 3 次给药的方案。[79][80]

尽管存在药代动力学药物相互作用，但是接受抗逆转录病毒治疗患者的结核方案中应包括一种利福霉素类（利福平或利福布汀）。[78]必要时应调整剂量。

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