可见尚未被识别的肺结核表现或陈旧已经痊愈的结核表现(如上叶的纤维化);如有这些异常,需要留取痰行涂片、培养和NAAT检查。
成人结核性淋巴结炎中1/4可见胸部X线异常,超过80%的儿童结核性淋巴结炎可见胸部X线异常。[50][55]
胸膜结核常单侧少到中量胸腔积液,达20%的患者可见肺实质异常表现。
对骨结核和中枢神经系统结核,超过一半的患者胸部X线可见既往结核的表现。
播散型结核因胸部X线异常被称为粟粒性结核,表现为满布肺野的1-2mm结节(类似粟米),病理为小的肉芽肿改变。尽管达85%的播散型结核胸部X线表现异常,仅30%是典型的粟粒型表现。[47]
结核的典型表现;不典型表现;正常。
抗酸杆菌(AFB)检查阳性
应该行痰培养检查来评估肺结核(和潜在的传染性),可以自己咳痰或诱导咳痰。
接近5%的HIV阴性的肺外结核患者及胸部X线正常的患者痰结核分枝杆菌培养阳性。[34]痰培养阳性见于20%-30%的胸部X线无肺实质受累的胸膜结核中,肺实质受累的胸膜结核中痰培养阳性率为50%-95%。[16][48][49]
阳性;无生长;其他分枝杆菌
TST阴性不能排除活动性结核。
TST试验采用皮内注射纯蛋白衍生物(PPD)来评估有结核暴露的迟发型变态反应。根据患者的高危因素,不同的硬结大小用来定义阳性试验结果。
TST试验诊断肺外结核的敏感性变化较大。TST试验在超过90%的结核性淋巴结炎为阳性,而仅45%的播散型结核阳性。
硬结的毫米数
白细胞增多(不伴有核左移)和贫血可见于10%的患者。其他异常表现有单核细胞增高和嗜酸性粒细胞计数异常。淋巴细胞减少或全血细胞减少可见于播散型结核。
血红蛋白正常或偏低以及白细胞增多
培养阳性
胸水通过胸腔穿刺获得。通常为清亮/稻草颜色。
呈渗出性淋巴细胞为主(渗出液早期中性粒细胞为主)。
除了HIV感染患者,间皮细胞很少超过5%。[52]
常见的结果包括pH 7.3-7.4,LDH增高,糖低于60mg/dL。
胸水涂片AFB常为阴性,培养阳性率大约30%。使用放射性分枝杆菌诊断系统(如BACTEC系列)可以提高诊断敏感性。
胸膜结核胸水腺苷脱氨酶(ADA)常常增高(敏感性和特异性接近90%)。[39]
在患胸膜结核时,游离 γ-干扰素浓度常升高。对于检测结核,胸水中游离干扰素 γ 测量值的敏感性和特异性分别:≥89% 和≥97%。[33]
透明/淡黄色渗出液;AFB 涂片和培养阳性;ADA 水平升高;游离 γ-干扰素浓度升高
腹水检查是非特异性的常为渗出性和低SAAG,然而,在肝硬化合并结核性腹膜炎时,低蛋白腹水常见。
可见淋巴细胞增多(大于30%),特别在肝硬化时,可见多形核细胞计数超过250/mL则为自发性细菌性腹膜炎。腹水很少AFB阳性(0%-6%),培养的阳性率在10%-92%。[15][59]
患腹膜结核时,腺苷脱氨酶 (ADA) 水平常升高。对于检测结核,腹水 ADA 的敏感性和特异性分别为:≥79% 和≥83%。[33]
腹膜结核时,游离 γ-干扰素水平升高。一项涵盖 6 项研究的 meta 分析估计,腹水中游离 γ-干扰素水平升高的敏感性和特异性分别为 93% 和 99%。[33]
血清-腹水白蛋白梯度 (serum-ascitic albumin gradient, SAAG);细胞计数及分类计数;AFB 涂片和培养阳性;ADA 水平升高;游离 γ-干扰素水平升高
骨结核引起无硬化反应的溶骨性破坏。
如果脊柱受累,棘突内钙化或椎体向前楔形。
如果髋部或膝关节受累,骨平片显示软骨下侵蚀和关节腔狭窄。
正常;异常(包括溶解,脊柱向前楔形变,关节腔狭窄)
如果怀疑存在枢神经系统结核,或者在播散性结核中需要评估是否存在中枢神经系统受累时,需要对患者行腰椎穿刺。
典型的脑脊液表现有细胞计数低伴淋巴细胞为主(100-500 细胞/mL),葡萄糖低 (40-50 mg/dL),蛋白增高(100-800 mg/dL)。在感染的前十天,可以出现多形核细胞为主。[5]
送检较多的脑脊液(例如至少 6 mL)和反复腰椎穿刺可以提高脑脊液中 AFB 的检出率。有报告指出如果3次以上腰椎穿刺送检,AFB敏感性可以提高到58%-87%,培养的敏感性可达70%。[5][44][46]
随着治疗开始,脑脊液异常可持续10-14天,脑脊液AFB涂片一周内仍可阳性。[44]
脑脊液中腺苷脱氨酶 (ADA) 水平常升高。[33]
细胞计数低(以淋巴细胞为主)(100-500 个细胞/mL)、葡萄糖浓度降低 (40-50 mg/dL)、蛋白质水平升高 (100-800 mg/dL);AFB 涂片和培养阳性;ADA 水平升高
90%的GU结核患者尿液分析异常包括血尿和脓尿,细菌学阴性的脓尿提示结核可能。
尿送检涂片AFB和培养。尿NAAT检查是有用的辅助诊断方法。
尿液检查阳性可见于播散型结核患者。
白细胞;红细胞;涂片AFB和培养阳性;蛋白
可以行淋巴结完整切除活检,因为不完整的活检可以形成溃疡或窦道。
不能局部放置引流。
组织送检涂片AFB,培养和组织学检查。
组织学检查不能区别结核和非结核分枝杆菌感染。
肉芽肿;涂片或AFB培养阳性
肉芽肿;涂片AFB或培养阳性
涂片AFB或培养阳性
肉芽肿;涂片或AFB培养阳性
播散型结核中阳性率58%。[48]
阳性;阴性
腹腔探查或腹腔镜获得。腹膜结核快速诊断的好方法,病理为干酪性肉芽肿,可见于100%的患者,AFB的敏感性为67%。活检物还应行培养检查。
大体表现有时可以高度提示结核诊断,表现为黄白色结节,红斑或粘连。
不进行闭式腹膜活检。[15]
干酪性肉芽肿,AFB阳性
用于不能留取痰最理想诊断性标本的患者(如儿童),理论基础是收集吞咽至胃中过夜的呼吸道分泌物。清晨禁食8-10小时后。 10-20mL无菌水通过鼻胃管打入胃内,抽取50mL。中和后,抽取物送检检查.
AFB阳性
AFB阳性
直视下观察;病理结核;涂片AFB和培养
所有初次分离株均应行药敏试验检查。
针对一线药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素)进行药敏试验,根据最小抑菌浓度(MIC)结果报告为全部敏感,部分敏感或全部耐药。
如果报告提示对所有一线药物耐药,或怀疑患者为耐药,或治疗3个月后结核培养仍为阳性,应当进行针对二线药物的敏感试验,在美国,大约10%-15%的分离株是异烟肼耐药,1%是耐多药(MDR)。
药物敏感
IGRAs是一种体外的检测T细胞对结核抗原的gamma干扰素释放水平,用于诊断既往结核分枝杆菌暴露的方法。
IGRA阴性不能排除活动性结核。
IGRAs和TST试验适用范围一致(主要用来诊断潜伏性结核感染),和TST一样,诊断活动性肺结核的敏感性较低(70%-80%)且不能用来区分LTBI和活动性结核,因此其在活动性结核诊断中的价值有限。QuantiFERON®-TB Gold诊断肺外结核的敏感性比肺结核更差。[64][65]
IGRA结果在严重免疫抑制如HIV进展的患者中可以为假阳性或不确定。
阳性,阴性,不确定
基因型分型或DNA指纹有助于结核暴发调查和实验室交叉污染。有证据表明某些家系的结核可以提高致病力。绝大多数国家提供分离株的基因型分型。
和其他菌株匹配
推荐所有的结核患者2个月内性HIV检查。2012年,在美国25-44岁人群中,12%的HIV阳性的人群中有结核。[9]
HIV感染和治疗改变了结核的治疗,HIV治疗对HIV感染TB的患者的患病率和死亡率影响至关重要。[38]
阳性
很多EPTB患者在获得结核确诊前开始经验性抗结核治疗,因为结核菌培养需要数周时间。
如果患者高度怀疑结核但诊断仍未明确,在充分送检后应该开始经验性抗结核治疗。[16]
在治疗2个月时,如果治疗和影像学反应支持结核同时没有其他病因解释时,可以假设性治疗诊断为结核。如果抗结核治疗2个月仍无改善,则需要考虑其他诊断的可能。
临床治疗反应
在腹膜结核中,CT表现为腹水(湿型),大片肠系膜增厚和淋巴结肿大(干型),或大网膜增厚。
在GI结核中,CT表现为肠壁增厚。
异常
通过联合活检诊断结核性肠炎。
常累及回盲部和肛肠区。
结肠镜可见溃疡、狭窄,假息肉和瘘管。
直接观察表现;活检结果
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