BMJ Best Practice

检查

检查
结果

胸部X线

检查

可见尚未被识别的肺结核表现或陈旧已经痊愈的结核表现(如上叶的纤维化);如有这些异常,需要留取痰行涂片、培养和NAAT检查。

成人结核性淋巴结炎中1/4可见胸部X线异常,超过80%的儿童结核性淋巴结炎可见胸部X线异常。[50][55]

胸膜结核常单侧少到中量胸腔积液,达20%的患者可见肺实质异常表现。

对骨结核和中枢神经系统结核,超过一半的患者胸部X线可见既往结核的表现。

播散型结核因胸部X线异常被称为粟粒性结核,表现为满布肺野的1-2mm结节(类似粟米),病理为小的肉芽肿改变。尽管达85%的播散型结核胸部X线表现异常,仅30%是典型的粟粒型表现。[47]

结果

结核的典型表现;不典型表现;正常。

痰涂片

检查

除了儿童和播散型患者,15%-20%的肺外结核合并活动性肺结核。[50][53][54]

肺外结核患者应该送检痰来明确有无传染性。可以自己咳痰或诱导咳痰。[33]

结果

抗酸杆菌(AFB)检查阳性

痰培养

检查

应该行痰培养检查来评估肺结核(和潜在的传染性),可以自己咳痰或诱导咳痰。

接近5%的HIV阴性的肺外结核患者及胸部X线正常的患者痰结核分枝杆菌培养阳性。[34]痰培养阳性见于20%-30%的胸部X线无肺实质受累的胸膜结核中,肺实质受累的胸膜结核中痰培养阳性率为50%-95%。[16][48][49]

结果

阳性;无生长;其他分枝杆菌

结核菌素皮试(TST)

检查

TST阴性不能排除活动性结核。

TST试验采用皮内注射纯蛋白衍生物(PPD)来评估有结核暴露的迟发型变态反应。根据患者的高危因素,不同的硬结大小用来定义阳性试验结果。

TST试验诊断肺外结核的敏感性变化较大。TST试验在超过90%的结核性淋巴结炎为阳性,而仅45%的播散型结核阳性。

对伴有严重免疫抑制的患者,TST是不可靠的。 例如HIV感染进展期。[16][50]

结果

硬结的毫米数

全血细胞计数 (FBC)

检查

白细胞增多(不伴有核左移)和贫血可见于10%的患者。其他异常表现有单核细胞增高和嗜酸性粒细胞计数异常。淋巴细胞减少或全血细胞减少可见于播散型结核。

结果

血红蛋白正常或偏低以及白细胞增多

淋巴结针吸活检 (FNA)

检查

细胞学和微生物学总的敏感性超过80%。

在HIV患者中阳性率更高。

在淋巴结波动时首选FNA。[56][57][58]

FNA可以使用21或23G的细针穿刺,穿刺物送检涂片、培养和细胞学。

结果

培养阳性

胸水分析

检查

胸水通过胸腔穿刺获得。通常为清亮/稻草颜色。

呈渗出性淋巴细胞为主(渗出液早期中性粒细胞为主)。

除了HIV感染患者,间皮细胞很少超过5%。[52]

常见的结果包括pH 7.3-7.4,LDH增高,糖低于60mg/dL。

胸水涂片AFB常为阴性,培养阳性率大约30%。使用放射性分枝杆菌诊断系统(如BACTEC系列)可以提高诊断敏感性。

胸膜结核胸水腺苷脱氨酶(ADA)常常增高(敏感性和特异性接近90%)。[39]

在患胸膜结核时,游离 γ-干扰素浓度常升高。对于检测结核,胸水中游离干扰素 γ 测量值的敏感性和特异性分别:≥89% 和≥97%。[33]

结果

透明/淡黄色渗出液;AFB 涂片和培养阳性;ADA 水平升高;游离 γ-干扰素浓度升高

腹水分析

检查

腹水检查是非特异性的常为渗出性和低SAAG,然而,在肝硬化合并结核性腹膜炎时,低蛋白腹水常见。

可见淋巴细胞增多(大于30%),特别在肝硬化时,可见多形核细胞计数超过250/mL则为自发性细菌性腹膜炎。腹水很少AFB阳性(0%-6%),培养的阳性率在10%-92%。[15][59]

患腹膜结核时,腺苷脱氨酶 (ADA) 水平常升高。对于检测结核,腹水 ADA 的敏感性和特异性分别为:≥79% 和≥83%。[33]

腹膜结核时,游离 γ-干扰素水平升高。一项涵盖 6 项研究的 meta 分析估计,腹水中游离 γ-干扰素水平升高的敏感性和特异性分别为 93% 和 99%。[33]

结果

血清-腹水白蛋白梯度 (serum-ascitic albumin gradient, SAAG);细胞计数及分类计数;AFB 涂片和培养阳性;ADA 水平升高;游离 γ-干扰素水平升高

骨平片

检查

骨结核引起无硬化反应的溶骨性破坏。

如果脊柱受累,棘突内钙化或椎体向前楔形。

如果髋部或膝关节受累,骨平片显示软骨下侵蚀和关节腔狭窄。

结果

正常;异常(包括溶解,脊柱向前楔形变,关节腔狭窄)

脑脊液分析

检查

如果怀疑存在枢神经系统结核,或者在播散性结核中需要评估是否存在中枢神经系统受累时,需要对患者行腰椎穿刺。

典型的脑脊液表现有细胞计数低伴淋巴细胞为主(100-500 细胞/mL),葡萄糖低 (40-50 mg/dL),蛋白增高(100-800 mg/dL)。在感染的前十天,可以出现多形核细胞为主。[5]

送检较多的脑脊液(例如至少 6 mL)和反复腰椎穿刺可以提高脑脊液中 AFB 的检出率。有报告指出如果3次以上腰椎穿刺送检,AFB敏感性可以提高到58%-87%,培养的敏感性可达70%。[5][44][46]

随着治疗开始,脑脊液异常可持续10-14天,脑脊液AFB涂片一周内仍可阳性。[44]

脑脊液中腺苷脱氨酶 (ADA) 水平常升高。[33]

结果

细胞计数低(以淋巴细胞为主)(100-500 个细胞/mL)、葡萄糖浓度降低 (40-50 mg/dL)、蛋白质水平升高 (100-800 mg/dL);AFB 涂片和培养阳性;ADA 水平升高

尿液检查

检查

90%的GU结核患者尿液分析异常包括血尿和脓尿,细菌学阴性的脓尿提示结核可能。

尿送检涂片AFB和培养。尿NAAT检查是有用的辅助诊断方法。

尿液检查阳性可见于播散型结核患者。

结果

白细胞;红细胞;涂片AFB和培养阳性;蛋白

核酸扩增检测(NAAT)

检查

DNA或RNA扩增试验用于快速诊断。可用于任何无菌体液。可使用商业化检测试剂盒。试验室8小时内可得到结果。除了肺结核,NAAT可用于诊断中枢神经系统结核,GU结核和结核性胸膜炎。[61][62][37]

结果

结核分枝杆菌检测阳性;阴性


需要考虑的检查

检查
结果

淋巴结活检

检查

可以行淋巴结完整切除活检,因为不完整的活检可以形成溃疡或窦道。

不能局部放置引流。

组织送检涂片AFB,培养和组织学检查。

组织学检查不能区别结核和非结核分枝杆菌感染。

结果

肉芽肿;涂片或AFB培养阳性

胸膜活检

检查

可使用Abrams或Cope针行经皮活检。

多送样本可以提高敏感性(6块或以上)。

AFB培养(敏感性60%)和组织学检查(敏感性80%)联合可提高敏感性到87%。[60][52]

结果

肉芽肿;涂片AFB或培养阳性

滑膜活检

检查
结果

涂片AFB或培养阳性

肝组织活检

检查

有助于播散型结核的诊断。

培养阳性率40%且肉芽肿病变可见于88%的活检组织。[49]

结果

肉芽肿;涂片或AFB培养阳性

骨髓活检

检查

播散型结核中非创伤性检查仍不能获得诊断。

在播散型结核中骨髓活检培养阳性率54%。

肉芽肿改变可见于35%-67%的患者,有助于结核的诊断。[49][48]

结果

肉芽肿;涂片或AFB培养阳性

血培养

检查

播散型结核中阳性率58%。[48]

结果

阳性;阴性

腹膜活检

检查

腹腔探查或腹腔镜获得。腹膜结核快速诊断的好方法,病理为干酪性肉芽肿,可见于100%的患者,AFB的敏感性为67%。活检物还应行培养检查。

大体表现有时可以高度提示结核诊断,表现为黄白色结节,红斑或粘连。

不进行闭式腹膜活检。[15]

结果

干酪性肉芽肿,AFB阳性

胃液抽取

检查

用于不能留取痰最理想诊断性标本的患者(如儿童),理论基础是收集吞咽至胃中过夜的呼吸道分泌物。清晨禁食8-10小时后。 10-20mL无菌水通过鼻胃管打入胃内,抽取50mL。中和后,抽取物送检检查.

结果

AFB阳性

支气管镜

检查

有助于尚未确诊的肺外结核中可疑合并肺结核的患者的诊断。

同时有助于80%粟粒性结核的快速诊断(涂片阳性或支气管肺活检病理找到肉芽肿)。[63]

结果

AFB阳性

胸腔镜

检查

当胸膜活检仍不能明确诊断时进行。

胸腔镜下壁层胸膜上可见结核结节。

是胸膜结核中最敏感的诊断手段并且有助于发现恶性病因。[52]

结果

直视下观察;病理结核;涂片AFB和培养

敏感试验

检查

所有初次分离株均应行药敏试验检查。

针对一线药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素)进行药敏试验,根据最小抑菌浓度(MIC)结果报告为全部敏感,部分敏感或全部耐药。

如果报告提示对所有一线药物耐药,或怀疑患者为耐药,或治疗3个月后结核培养仍为阳性,应当进行针对二线药物的敏感试验,在美国,大约10%-15%的分离株是异烟肼耐药,1%是耐多药(MDR)。

结果

药物敏感

γ-干扰素释放试验 (IGRAs)

检查

IGRAs是一种体外的检测T细胞对结核抗原的gamma干扰素释放水平,用于诊断既往结核分枝杆菌暴露的方法。

IGRA阴性不能排除活动性结核。

IGRAs和TST试验适用范围一致(主要用来诊断潜伏性结核感染),和TST一样,诊断活动性肺结核的敏感性较低(70%-80%)且不能用来区分LTBI和活动性结核,因此其在活动性结核诊断中的价值有限。QuantiFERON®-TB Gold诊断肺外结核的敏感性比肺结核更差。[64][65]

IGRA结果在严重免疫抑制如HIV进展的患者中可以为假阳性或不确定。

结果

阳性,阴性,不确定

基因型分型

检查

基因型分型或DNA指纹有助于结核暴发调查和实验室交叉污染。有证据表明某些家系的结核可以提高致病力。绝大多数国家提供分离株的基因型分型。

结果

和其他菌株匹配

HIV检查

检查

推荐所有的结核患者2个月内性HIV检查。2012年,在美国25-44岁人群中,12%的HIV阳性的人群中有结核。[9]

HIV感染和治疗改变了结核的治疗,HIV治疗对HIV感染TB的患者的患病率和死亡率影响至关重要。[38]

结果

阳性

经验性治疗

检查

很多EPTB患者在获得结核确诊前开始经验性抗结核治疗,因为结核菌培养需要数周时间。

如果患者高度怀疑结核但诊断仍未明确,在充分送检后应该开始经验性抗结核治疗。[16]

在治疗2个月时,如果治疗和影像学反应支持结核同时没有其他病因解释时,可以假设性治疗诊断为结核。如果抗结核治疗2个月仍无改善,则需要考虑其他诊断的可能。

结果

临床治疗反应

胸部或腹部CT扫描

检查

在腹膜结核中,CT表现为腹水(湿型),大片肠系膜增厚和淋巴结肿大(干型),或大网膜增厚。

在GI结核中,CT表现为肠壁增厚。

结果

异常

结肠镜

检查

通过联合活检诊断结核性肠炎。

常累及回盲部和肛肠区。

结肠镜可见溃疡、狭窄,假息肉和瘘管。

结果

直接观察表现;活检结果


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