BMJ Best Practice

肺外结核

诊断步骤

很多肺外结核因细菌量较少而使诊断具有挑战性。生物学样本抗酸杆菌（AFB）涂片常为阴性。结核菌素皮试（TST）和γ-干扰素释放试验（IGRAs）只能作为辅助诊断手段。肺外结核全身症状，（如发热、虚弱和体重下降）可能并不不常见且不具特异性。此外，肺外结核比肺结核少见且不为临床医生所熟悉。

高度怀疑对评估存在危险因素（具体内容参考危险因素章节）的患者很重要。确诊需要进行结核分枝杆菌培养，这对于药物敏感性试验非常重要。进行微生物和组织学检查需要获得适当样本。[33]尽管细菌培养仍然是诊断标准，但却需要长达8-10周的时间使用固体培养基培养，所以，有10%-15%的患者仅根据临床表现进行诊断。延误诊断和治疗开始时间可使死亡率增高。[33]

针对所有疑诊肺外结核的检查

由于肺外结核患者的肺部也可受累，痰AFB涂片染色和痰培养适用于所有疑诊患者。[34]当肺外组织样本培养呈阴性时，痰培养阳性非常有用，并且还可提供有关患者传染性的更多信息。[33]胸部X-线检查是最初的基本检查，可显示活动性或陈旧性结核征象。尽管随发病部位不同其敏感度在30%-90%范围波动，但应考虑让所有疑诊肺外结核患者接受TST或IGRA。TST或IGRA阳性有助于诊断，但TST或IGRA阴性不能排除活动性结核。应行全血细胞检查，有时可发现异常。[33]

如果高度怀疑结核或患者病情严重，一旦获得诊断性样本，即应考虑开始抗结核药物治疗。

IGRA是一种体外试验，由疾病控制与预防中心（CDC）推荐，可用于目前使用TST的所有环境，包括接触调查、最近移民评估以及控制感染的按序检测监控计划（如医务人员）。[35]IGRA诊断肺外结核的敏感度并不理想。

可使用被称为核酸扩增试验 (nucleic acid amplification test, NAAT) 的几种分子学诊断方法。此类方法基于分枝杆菌核酸扩增，其中包括由美国、世界卫生组织所支持的专门用于检测结核分枝杆菌的全自动盒式NAAT。[36]采用这些方法可使实验室能在送检一天内为临床医生提供结果，且敏感性和特异性高于AFB涂片。尽管核酸扩增试验 (NAAT) 最初是针对呼吸道样本设计和获批，但也可申请将其用于检测疑似结核累及的其他部位的样本（例如尿、脑脊液 [cerebrospinal fluid, CSF]）。[37]

建议所有结核患者在确诊2个月之内进行HIV检测。2008年，6%的结核患者HIV检测呈阳性。

HIV感染及其治疗可能会影响结核治疗，HIV治疗对感染HIV的结核患者发病率至关重要。[38]

结核性淋巴结炎

患者最常表现为颈部或锁骨上区单侧或双侧淋巴结肿大。瘰疬是指发生于颈部的结核淋巴结炎。

如果浅表性淋巴结炎患者疑诊结核，尤其按压淋巴结有波动时，首要诊断检查是针吸活检（FNA）。除了抗酸杆菌 (AFB) 涂片和培养外，还应将抽吸物送检进行 NAAT。[37]如诊断仍有疑问，应当咨询外科是否行淋巴结切除（因存在窦道形成的风险，故禁止切开活检）。

如果患者出现纵隔淋巴结炎，应行纵隔镜活检或胸腔镜活检。

胸膜结核

胸膜结核的症状通常表现为胸膜性胸痛、咳嗽和发热，胸部X线检查可见单侧胸腔积液，通常为少量到中量积液。双侧结核性胸腔积液很少见，并且多与播散性疾病有关。

除了胸部X线检查、痰分枝杆菌培养以及TST/IGRA，还应行胸腔穿刺术。50% 的胸膜结核患者的胸部 X 线检查可能显示无明显的实质病变。在没有确切实质受累的患者中，痰液 AFB 涂片几乎总是呈阴性，20%-30% 患者的培养结果呈阳性。TST/IGRA假阴性也很常见。[2]

对胸腔穿刺获取胸水样本进行分析。胸水送检内容包括：AFB涂片及培养、细胞分类并计数、蛋白、LDH、葡萄糖以及PH值。AFB涂片很少呈阳性。胸水分析通常为渗出性，且以淋巴细胞为主，葡萄糖水平低下。胸膜结核的腺苷脱氨酶(adenosine deaminase, ADA) 水平通常会增高（敏感性和特异性接近90%），但作为鉴别诊断的肺炎和恶性病变也可表现为ADA水平增高。[39]当 ADA 水平很低时，不太可能出现胸膜结核。诊断胸膜结核时，还建议测量胸水游离 γ-干扰素水平。[33]

尽管胸水分析结果有助于诊断，但很少据此确诊胸膜结核。由于恶性病变也可引起以淋巴细胞为主的渗出性胸腔积液，所以胸膜结核的诊断应依据微生物学、病理学、发现肉芽肿和恶性肿瘤细胞学检查呈阴性。获得结核分枝杆菌分离株并进行药物敏感试验非常重要，因此，闭合性胸膜活检适用于以淋巴细胞为主的渗出性胸腔积液患者，或者如果临床高度怀疑结核，可同时行胸腔穿刺术。联合应用AFB培养和组织学检查是诊断胸膜结核的最敏感方法。如果活检结果不能获得诊断，可行胸腔镜或开胸手术。[40][41]

骨结核（骨和关节结核）

大约70%到90%的患者TST/IGRA可成呈阳性，1/2的患者胸部X线的异常所见符合结核改变。[42]

骨结核最常见主诉是受累部位疼痛。通常不伴有全身症状。诊断依靠组织活检。疼痛呈渐进性加重（持续数周或数月）。经常会延误诊断。可伴有局部肿胀和活动受限，同时出现冷脓肿（无痛性）伴窦道形成。

如果怀疑骨结核，应行MRI（尤其脊柱受累时）或CT检查。也有必要进行微生物确诊。由于细菌含量低，AFB涂片检查很少呈阳性。如果出现冷脓肿，可行针吸活检AFB涂片并进行培养。经CT引导下活检，65% 到90% 椎体结核患者微生物或组织学检查呈阳性。

滑膜活检用于结核性关节炎的诊断。活检培养阳性率为90%到95%，如诊断有疑问应行滑膜活检。[16]如关节受累，滑膜积液评估通常没有诊断意义，WBC计数通常为10 000 到 20 000/mL，或者更高。AFB涂片阳性率低于20%，但培养阳性率却可高达80%。

CNS结核

CNS结核可以表现为脑膜炎或颅内结核瘤。结核性脑膜炎的诊断取决于CSF检查结果，结核性脑膜炎的快速诊断对改善预后非常必要。如检查前已高度怀疑为CNS结核，在等待微生物检查确诊的同时，即应开始经验性抗结核治疗。

结核性脑膜炎的症状和体征包括头痛、颈项强直，神志改变和颅神经异常。仅38%结核性脑膜炎患儿出现发热，9%报告畏光，癫痫常见于儿童及老年人。

出现脑膜刺激征的患者需要行腰椎穿刺，将 CSF 送至以下检查：细胞计数及分类计数、葡萄糖、蛋白、AFB 涂片与培养、NAAT、革兰氏染色以及细菌培养。常见结果是淋巴细胞为主、蛋白增高、葡萄糖降低。腺苷脱氨酶 (ADA) 水平对于中枢神经系统 (CNS) 结核的诊断可能有用。[33]脑脊液涂片常为阴性，诊断阳性率取决于送检CSF量的多少和检查质量。[43]

为了通过脊髓液分析最大限度地提高结核诊断的敏感性，有些专家建议增加 CSF 量（送检 AFB 涂片至少为 6 mL 脊髓液），并反复取样送检（可选不同日期进行腰椎穿刺，最多 3 次）。[43][44]

AFB培养是最终诊断标准，但不能等有培养结果才开始治疗。是否开始治疗取决于临床疑诊、危险因素和CSF结果。[16]

头部CT或MRI可见脑水肿、脑积水、基底脑膜增厚或结核瘤征象。结核瘤表现为缓慢生长的局灶性病变，或者偶见颅内压增高的症状和体征。CSF检查结果正常，诊断取决于CT或MRI检查结果。

高达50%的患者胸部X线检查所见符合肺结核异常改变。[5]

腹部结核

70%的患者TST呈阳性，且胸部X线检查可见陈旧肺结核征象。

腹部结核包括结核性腹膜炎和胃肠道结核。确诊主要根据腹水和病变活检组织结核分枝杆菌培养阳性结果。患者可能患病数月后才能确诊。腹膜病变更为常见，其症状为腹部肿大、腹痛、发热以及大便习惯改变。结核性肠炎（胃肠结核）最常累及回盲部和肛肠部。除大便习惯改变和大便血红素呈阳性外，慢性腹痛是最常见的临床表现。患者可出现小肠梗阻或右下腹肿块。

首先应行腹部CT扫描、腹水分析以及腹膜活检。

CT扫描可见腹水、肠壁增厚或腹部淋巴结肿大征象。

腹水分析不具特异性， AFB涂片阳性率很低。尽管腹腔积液培养的敏感性可高达92%，但出结果耗时长达8周，由此延误治疗可使死亡率增高。

腹膜活检（腹腔镜或剖腹手术）是最有效的诊断方法。直接肉眼观察可见腹膜分布粟粒性结节，据此，可对80%-95%患者进行初步诊断。活检可见干酪样肉芽肿（检出率高达100%），并可找到抗酸杆菌（67%）。[15][45]腹水腺苷脱氨酶 (ADA) 和游离 γ-干扰素浓度可能对诊断腹部结核有用。[33]

结肠镜及活检用于结核性肠炎的诊断。结肠镜检查可见溃疡、假息肉或结节样改变。确诊需要进行活检，通常可见肉芽肿且结核菌培养呈阳性。[15]

生殖泌尿道（GU）结核

40%-75%的生殖泌尿道结核患者胸部X线检查可见异常，高达90%的患者TST呈阳性。

诊断取决于晨尿样本（建议分3次收集）结核分枝杆菌培养或病变部位活检阳性。常见症状有排尿困难、血尿及尿频。20%-30%的患者可无任何症状。男性生殖道结核可出现阴囊肿物，而女性则可无症状或出现骨盆痛、月经紊乱或不孕。全身症状很少见，但往往诊断为GU结核时肾脏已受到广泛破坏。[31][46]

首先应进行尿液分析，尽管结果可能正常，但通常结果为脓尿、血尿、蛋白尿。一般认为结核性脓尿是无菌的，但GU结核患者也可合并细菌感染。80%GU结核患者尿结核菌培养呈阳性，送检分3次获取的样本可以提高敏感性。尿液核酸扩增检测可成为有助于GU结核快速诊断的辅助手段。生殖道结核的确诊需要组织活检。[46]

心包结核

胸部X线检查可见心脏增大（见于70%-95%的病例）和胸腔积液（大约50%）。心电图可见低电压（大约25%）和T波倒置（大约90%）。超声心动、CT或MRI检查可见心包积液和心包腔增宽。心包结核的诊断需要抽取心包积液或行心包活检。心包积液为渗出性，其中白细胞增多且以淋巴细胞为主。心包液中的 ADA 水平可能因患有结核而升高。[33]血性心包积液常见。积液AFB涂片常为阴性，且50%-60%病例的积液培养呈阳性。心包活检的阳性率较高。

播散型结核

播散型结核的诊断集中于可能受累的器官。包括肺、肝脏、脾脏、肾脏以及骨髓。播散型结核患者多伴有全身典型症状，如发热（90%）、厌食（78%）和出汗（76%）。

如果怀疑为播散型结核，应行胸部 X 线检查（如果不能据此诊断，应考虑胸部 CT 检查）、痰液 AFB 涂片及培养、分枝杆菌血液培养以及晨尿 AFB 检查；如果适用，也可以进行腰椎穿刺和浅表淋巴结的活检。1/3的患者痰涂片呈阳性，大约60%的患者痰培养呈阳性，只有45%的患者TST呈阳性。

因为延误治疗会使病死率增高，所以常常需要一种快速诊断方法（即用时短于培养结果）。如果痰涂片呈阴性且胸部X线检查所见异常，有必要进行气管镜下活检。如根据结果仍不能作出诊断，还应进行骨髓或肝脏活检。虽然二者敏感性相似，但因骨髓活检操作风险较低，所以更适合使用。如血小板或白细胞减少，骨髓活检的敏感性则会更高。[16][47][48][49]

使用此内容应接受我们的免责声明。