BMJ Best Practice

治疗步骤

FSGS的治疗取决于患者是原发性还是继发性FSGS,应该由肾脏病学专家处置。没有肾病综合征的患者更有可能自发性缓解，或疾病进展较慢，不需要免疫抑制治疗。伴有肾病范围蛋白尿(3g或更多/24小时)或水肿患者应给予免疫抑制治疗,因为该人群进展为终末期肾功能衰竭的风险高。基础病因的治疗是继发性FSGS的主要策略。其他治疗包括降低蛋白尿、治疗高血压和水肿、延缓疾病进展和防止心血管并发症可能也是必要的。

原发性FSGS

原发性 FSGS 初始治疗的建议主要基于回顾性研究，[22][23][24][25]因为很少有随机对照试验。没有肾病综合征的患者(蛋白尿<3g/24小时)更有可能自发缓解或疾病进展较缓慢。因此,一般不建议给予患者免疫抑制治疗。有肾病范围蛋白尿（≥3g/24小时）的患者或肾病综合征患者应给予免疫抑制治疗，该人群发展为终末期肾功能衰竭的风险高。

皮质类固醇的初始治疗

  • 根据肾脏疾病：改善整体预后（KDIGO）指南，皮质类固醇（大剂量）是首选的免疫抑制剂。初始治疗应该选择口服强的松至少4周,直至达到完全缓解(或最多16周)。达到完全缓解后，剂量应在 6 个月的时间内逐渐减量。[26]

  • 20%至50%的患者会完全缓解(蛋白尿减少至<200到300mg/d)。其他患者出现部分缓解（蛋白尿减少 50% 或更多）。[22][23][24][25]

激素依赖型FSGS

  • 只有少数皮质类固醇敏感性 FSGS 患者不需要任何长期治疗，且在皮质类固醇逐步减量至停药后可达到稳定缓解。[27]

  • 大多数患者为激素依赖型，需要反复或长期使用低剂量皮质类固醇治疗以维持缓解。

  • 如果考虑到长期毒性,可以将环孢素作为减少激素用量的药物和低剂量泼尼松龙联合使用以维持缓解。

  • 如果对环孢素有禁忌或无法耐受，应用细胞毒性烷化剂（环磷酰胺和苯丁酸氮芥）对治疗激素依赖和反复复发的FSGS有一定作用。上述药物获得的缓解已被证明是持久的。但这些药物并不适合皮质类固醇耐药性疾病的治疗，因为这种情况对这些烷基化剂耐药的可能性也很大。[27]

激素抵抗型FSGS

  • 如果经过 4 个月的皮质类固醇治疗后没有达到缓解，则该疾病被认定为对皮质类固醇耐药。[27]

  • 根据KDIGO指南,这些患者应该接受单独环孢素治疗至少4至6个月。如果存在部分或完全缓解，治疗应持续至少 12 个月，之后缓慢减量。[26]

  • 多个研究已经表明，环孢素可以诱导缓解和保护肾功能，尽管单独使用环孢素有 60% 的患者复发。[28][29]缓解后继续环孢素治疗1年，之后缓慢减量，可以维持更持久的缓解。[30]

  • 联合使用低剂量环孢素和低剂量泼尼松龙[28][27]在皮质类固醇耐药性患者中比单独使用环孢素更有效。[31][32]如果给予环孢素的同时使用小剂量泼尼松龙，达到的完全和部分缓解率更高。[32]

  • 环孢素的一个主要缺点是肾毒性。连续使用时间超过 12 个月会导致肾小管间质纤维化显著增加。[30]因此，它的使用应该局限于肌酐清除率＞60 mL/分/1.73 m^2 的患者。[30]如果肌酐清除率低于这个水平,或者无法耐受环孢素,可以考虑类似麦考酚酯的药物。然而，缺乏足够的随机研究支持这一治疗方式。[33]如果考虑使用麦考酚酯，应停用环孢素。KDIGO 指南建议如皮质类固醇耐药性 FSGS 患者对环孢素无效或无法耐受，应该联合使用麦考酚酯和大剂量地塞米松。[26]麦考酚酯也可以作为单药治疗。

治疗继发性FSGS

治疗继发性FSGS的关键是治疗基础疾病。大多数继发性FSGS为肥胖、艾滋病或药物引起的FSGS。控制体重可以显著降低肥胖患者的蛋白尿。[34]逆转录病毒治疗已被证明可提高 HIV 相关 FSGS 患者的肾存活率。[35][36]停用致病药物时，药物介导的FSGS应缓解。海洛因成瘾患者需要戒毒之后持续接受阿片类受体激动剂治疗和心理干预；只有成功戒毒，海洛因介导FSGS才会开始缓解。

可能需要免疫抑制剂作为一些基础疾病初始治疗的一部分。包括移植肾FSGS,药物诱发FSGS停用致病药物后未缓解以及由于肾实质减少产生的适应不良所致的病例。皮质类固醇疗法也可以用于晚期HIV诱发的FSGS以改善肾功能，减少或推迟对透析的需求。因为这些患者已经发生免疫抑制，皮质类固醇治疗的风险和益处需要仔细权衡。

其他治疗

阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统

  • 所有的患者都需要药物阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统。其可减少蛋白尿和降低肾小球毛细血管内压力,反过来延缓FSGS相关的慢性肾脏疾病的进展。其也是首选降压药。然而他们不能逆转潜在疾病进程。

  • 血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂是初始治疗的首选药物。蛋白尿应该减少至<0.5g/24小时。如果血管紧张素转化酶抑制剂疗效欠佳，可以使用血管紧张素II受体拮抗剂。

  • 所有患者的血压应降至125/75mmHg或更低。肾脏疾病饮食改良(MDRD)研究中,当将血压降至125/75mmHg或更低时，那些伴有蛋白尿>1g/24小时的患者预后更好。

他汀类药物

  • 肾病综合征产生的高血清胆固醇和低密度脂蛋白水平导致了蛋白尿相关的高血管风险。因此任何脂质异常患者都需要使血脂水平达到正常，任何降脂药物都可以使用，但他汀类药物是首选。

  • 除了控制高脂血症,他汀类药物联合使用血管紧张素转化酶抑制剂可能有轻度的协同降低蛋白尿效应。然而,这种效应主要出现在非肾病蛋白尿患者(蛋白尿<3g/24小时)。

  • 与环孢素联用时，应减少他汀类药物剂量。

利尿剂

  • 有症状的患者需要通过膳食限钠和利尿剂治疗控制水肿。呋塞米是首选药物。如果呋塞米疗效欠佳,可以联合使用噻嗪类利尿剂。

饮食调整

  • 应建议患者接受低盐饮食,因为高钠摄入可以显著影响血管紧张素II阻断的效益。严重水肿患者同样建议低钠饮食。

  • 应该鼓励低脂饮食和运动以控制高胆固醇血症和高甘油三酯血症。

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