BMJ Best Practice

治疗步骤

AN 的治疗目标包括帮助患者恢复健康的体重范围，并使饮食行为恢复正常。对于许多患者，这需要稳定疾病和管理与疾病相关的躯体并发症。此外，治疗包括帮助患者确定体重恢复后预防复发的策略。根据疾病表现的严重程度以及患者能否获得专门的临床服务等问题，治疗环境可能会有所不同。此外，根据患者参与推荐治疗的意愿，以及患者可获得的社会支持，治疗可能会有所不同。在一系列可用环境中，对 AN 的有效治疗包括行为管理和监督膳食。治疗计划可包括一些循证治疗，例如认知行为疗法 (CBT)或针对青少年的以家庭为基础的治疗。[28][34][35]

治疗地点

AN 的治疗可以在各种强度（即医疗护理水平）的环境中进行。患者可以在一系列治疗环境中接受护理，或者从限制较少的环境（门诊）提升到结构较强的环境（如果需要），或者从医院或住院治疗逐步下降到强度较低的环境。AN 患者可能需要有组织的治疗环境，以帮助他们改善体重和进食行为。住院治疗的强度最高，由管理行为健康的精神科或稳定病情的内科病房提供治疗。如果可用，寄托治疗方案（例如，进食障碍专科机构）可以作为住院治疗的替代方案。与医院一样，寄托方案提供每周 24 小时 x 7 天的护理，但医疗监控强度较低。一些内科治疗（例如，静脉输注）可能在寄托治疗方案中不可用。结构性门诊方案可能包括一周中几天或多天的全日或半日治疗。建议确定门诊治疗、日间治疗、寄托治疗或住院治疗是否适合 AN 患者的临床需求。对于一般临床指导以及确定患者治疗方面的主要临床职责和团队领导，请精神科医师和/或进食障碍专科医师会诊很重要。如果患者不需要基于医院的护理，并在家庭的支持下与临床医师建立了良好关系，则患者可在门诊接受监测。

一般建议将医院护理（可能是医疗或精神护理，具体取决于身体症状的程度和严重性以及精神科在管理营养不良方面的经验）[36] 用于存在以下情况的患者：体重极低（例如，低于预期体重的 75%），体重急剧减轻，和/或有疾病躯体并发症（包括严重心动过缓、低血压或体温过低、实验室异常 [例如电解质紊乱、低血糖] 以及精神不稳定（包括自杀）证据。[37] 在医疗机构接受治疗的患者应由在严重进食障碍治疗方面具备丰富经验且经过培训的精神科主任医师持续支持，该医师应与负责患者医疗护理的内科医师合作。[38] 虽然自愿入院治疗是最理想的情况，但对于身体或精神情况不稳定的拒绝治疗患者，可能需要进行非自愿治疗。[28] 对于体重较轻但没有明显身体情况不稳定的患者，通常建议进行寄托治疗。结构化门诊方案适用于需要膳食监督和其他支持的门诊患者，这些患者的体重减轻和健康状况不够严重，无需寄托或医院治疗。

体重恢复和营养

AN 患者的营养康复需要营养均衡的膳食计划，并有足够的热量来恢复体重。首选经口进食补充，但有些患者在经口进食补充时可能不会增加体重，或者可能表示更愿意使用经鼻胃管喂食。[38] 对于有再进食综合征危险因素的患者（例如，<70% 平均体重的极低体重者、已有电解质或肾脏异常、感染或其他躯体并发症的患者），为了减轻这种风险，初始需要较低的热量摄入，随后在较长的一段时间内逐渐增加热量摄入，同时应仔细监测电解质和临床状况。[38] 热量处方通常可从比患者在治疗前所摄入水平明显更高的水平开始。例如，对于不具有发生再进食综合征明显风险的低体重患者，通常以1500-1800 kcal/天的热量处方开始治疗性进食。如果患者能够耐受先前的热量水平，热量处方可以按 400 kcal/天增加，每 48-72 小时增加一次，以便为住院患者实现接近 1-2 kg/周的持续体重变化（在门诊方案中 0.5-1 kg/周的计划更为常见 ）。在旨在帮助患者实现全面体重恢复的治疗方案中，女性的峰值热量需求 >3500 kcal/天，男性则 >4000 kcal/天。膳食计划除了固体食物外，可能还包括液体补充剂。[39][40]

需要由擅长再进食的营养师或营养专家进行膳食评估和指导，以发现特定的营养素缺乏，并制定最佳计划。[38]

应补充维生素和矿物质（例如多种维生素、磷、镁和钙），直到患者饮食中的含量足以满足其饮食参考值。[28] 没有哪种特别的营养疗法效果最佳，因为每天能量的摄入是最重要的目标。[41] 应该特别注意硫胺素的补充。此外，AN 患者往往通过摄入过多液体来缓解饥饿感或增加测量的体重，因此应嘱患者正常饮水。可能有必要进行监测和限制。还应考虑限制咖啡因摄入量，因为患者可能使用咖啡因来抑制食欲。[42]

患者体重

应该使用体重指数 (BMI) 指南（例如，BMI>20 kg/m²）、通常可用的身高体重表（例如，都市生活精算表）、患病前体重或者年轻患者的生长图表，为 AN 患者确定建议的体重范围。住院/寄托方案的治疗计划应以每周增加 1-2 kg 为目标，门诊方案应以每周增加 0.5-1 kg 为目标。门诊患者应每周称重一次，住院患者每周至少数次。应使用一致的方式对患者进行称重。例如，可以在一天中的一致时间（例如，清晨排尿后、早餐前）对患者进行称重，以这种方式尽量减少对体重数据的处理（例如，穿着病号服或轻薄的衣服）。患者在称重过程中可能较为敏感并需要支持，因为称重通常会导致患者出现焦虑和不安。

患者不依从治疗

如果 AN 患者在其身体健康受到疾病严重影响的情况下仍拒绝接受治疗，则可能需要对其进行非自愿治疗。临床医师应依据相应国家关于强制治疗的法规实施治疗。如果患有 AN 的儿童或年轻人在受到疾病严重影响的情况下仍拒绝接受治疗，父母或照护者通常会作为这些未成年人的监护人，代表其子女同意，并在必要时使用相应的法规进行强制治疗。未经本人同意而进行喂养只能按照相应的法规进行，并且只能由有能力这样做的多学科团队进行。[28]

非自愿喂养通常依赖于使用鼻胃管。这种方法的耐受性通常良好，如果正确插入管道，并保持通畅，则几乎没有并发症。通过小肠管道和使用 Dobhoff 管或“duo”管进行管饲的部分患者，胃肠道症状可能更少。如果患者尝试移除喂食管，那么可能有必要采取手术植入喂食管，例如胃造口术或者空肠造口术置管。[34][35] 对于需要通过手术放置饲管喂养的患者，对治疗的自愿程度、临床决策的能力以及与非自愿治疗相关的法规是常见的考虑因素。

在再进食时应注意的重要问题

在再进食过程中，应密切监测实验室指标（包括磷酸盐和葡萄糖）、生命体征（包括体重）、以及其他积液过多的证据。对于住院患者，最初通常应每天监测实验室指标（如果存在再喂养综合征的危险因素，则每天检测两次）。[38] 再进食综合征罕见，但可能造成危害。其特征在于磷酸盐、钾和镁的快速减少，水分失调和葡萄糖代谢改变，并可导致致命的心脏并发症。再进食综合征的危险因素包括体重非常低（低于平均体重的 70%）、已有电解质或肾脏异常、感染或其他躯体并发症。[38] 对于有再进食综合征危险因素的患者，可能需要较慢的热量增加速度，建议限制从碳水化合物获取的热量，并增加膳食磷酸盐的含量。[36][38]当磷酸盐和镁的血清电解质水平较低，[38] 以及存在其他再进食综合征的危险因素，建议口服补充磷酸盐和镁，并定期评估心脏功能（肺部听诊、脑利钠肽血液检查）。再进食综合征的迹象包括低磷血症、充血性心力衰竭和精神状态改变。[37] 患者也可能出现水肿；即使在不存在再进食综合征的情况下，再进食的过程中也可能会出现轻度的短暂水肿，但若出现严重的水肿，则表明需要仔细监测再进食综合征的体征和症状。如果患者出现精神状态改变、心动过速、充血性心力衰竭、腹痛、QT 间期延长、血清钾水平＜3 mmol/L (＜3 mEq/L)、血清磷酸盐水平＜0.8 mol/L (＜2.5 mg/dL)，则需要立即关注。[37] 如果出现再进食综合征，则需要转诊到急诊科，并进行持续心脏监护。

监测电解质非常重要，对于有催吐行为或滥用泻药的患者，尤其要注意钾的状况。如果催吐行为停止，并且在使用恰当的营养补充剂，则钾的水平通常在几天内会恢复。如果患者出现钾水平较低，则可能需要持续几天口服补钾。

便秘是一种常见的主诉症状，患者在再进食过程中需要给予更多鼓励，并且经常需要使用一些非刺激性泻药（例如含纤维素的泻药和渗透性泻药）。

纠正液体摄入

应当监测液体的摄入情况。最初，患者可能没有足够的液体摄入量，特别是在症状包括催吐行为导致液体流失的情况下。在治疗过程中，作为行为计划一部分，患者可能摄入大量水分以使监测中的体重虚假升高。为了使液体摄入水平适当的再进食成功，可能需要额外的监督和/或进行尿液分析检测具体的尿比重。

实验室检查和电解质紊乱

血清电解质和葡萄糖的水平异常可能是由于营养摄入不足、催吐行为导致的营养缺失、或者随着再进食启动出现的分解代谢需求增加。如果催吐行为停止，并且如果没有出现明显的再喂养综合征，则开始营养康复治疗应在数天到数周内帮助电解质水平恢复正常。[42][43]就诊时可能出现全血细胞计数 (FBC) 异常（包括白细胞减少以及红细胞和血小板水平低），这种情况应在再进食后数周内得到改善。如果存在肝脏氨基转移酶升高，预期也会在再进食后几周内消退。在再进食的第一周或第二周，建议频繁对电解质和任何其他实验室异常进行实验室评估。在高度结构化的环境（例如医院）中，通常在治疗开始时每天评估一次（如果存在再进食综合征危险因素，则每天两次）。此后，评估频率可以减少到每周一次或更低频率。

AN 成年患者的心理治疗方法

虽然已经在成年患者中评估了几种心理治疗方法，但没有一种方法显示出明显的优越性。通常建议采取行为管理，在结构化治疗环境中，该方法通常有效。[44] 门诊治疗策略（具有改善结局的少量证据基础，证实其可适度增加患者体重，但未能使患者达到完全正常的体重范围）包括 CBT[45] 和专科医师支持性临床管理 (specialist supportive clinical management, SSCM)，[46] 通常被作为 AN 结构化治疗方法的一部分，或者作为门诊治疗（联合或不联合其他干预措施），联合或不联合由多学科治疗团队实施的其他干预。Maudsley 成人厌食症治疗 (Maudsley Anorexia Treatment for Adults, MANTRA) 是一种较新的治疗方法，旨在解决维持厌食症的已知心理因素（例如，人格特性和思维方式），并采取与患者协作的方法。一项随机对照临床试验显示，在 12 个月时，门诊治疗与 SSCM 同样有效，不过患者更容易接受门诊治疗。[47]

根据现有证据，英国国家卫生与临床优化研究所 (NICE) 的指导推荐的成人患者一线治疗选择是：[28]

  • 针对进食障碍的个体化认知行为疗法 (CBT-ED)

  • MANTRA

  • SSCM。

在体重恢复后，AN 患者可获益于旨在预防复发的持续治疗。同样地，在此治疗阶段，没有哪种特异性的治疗方法拥有强有力的证据支持，但是普遍认为旨在维持正常体重和进食行为的持续行为疗法通常可被患者接受，因为该疗法在体重迅速恢复正常后的一年内是有帮助的。[48][49]

AN 儿童和青少年患者的心理治疗方法

对于儿童和青少年而言，家庭治疗 (family-based treatment , FBT) 通常有效。多项研究[50][51][52] 已经证明，对于 AN 青少年患者，再进食家庭门诊方案与治疗结束时和就诊后 1 年的症状完全缓解率较高相关，并且轻微优于针对一般青少年问题的个人门诊心理治疗。[50] FBT 的一个突出特点是允许父母对饥饿的孩子进行再喂养。此外，该方法还包括确定父母不会因疾病进展而遭受责备，以及父母在根据子女需要制定再喂养计划方面有独特的地位。该治疗为患者提供了一些关于 AN 的并发症发病率和死亡率的教育，使患者对治疗的必要性产生紧迫感。父母在初次再喂养方面取得成功后，FBT 将过渡到让青少年恢复履行自己再进食、自我照顾和自我关注的责任。FBT 宣传和培训的速度相对较快，[53][54]患者群体也可能对此感兴趣。Maudsley Parents: a site for parents of eating disordered children

英国 NICE 的指导建议针对厌食症儿童和青少年患者进行专注于 AN 的家庭治疗 (FT-AN)，通过单家庭治疗或单家庭和多家庭治疗联合的方式给予（儿童和青少年可以选择与家人或照护者分开接受一些治疗）。[28]

如果患者对专注于 AN 的家庭治疗无法接受、有禁忌或无效，那么二线治疗建议是 CBT-ED 或针对青少年的 AN 心理治疗 (AFP-AN)。[28]

预防复发

处理急性 AN 之后应进行以预防复发为目的的长期治疗。体重恢复后，复发预防治疗通常应包括与 1 名或更多临床医师进行定期门诊会面，时间持续 1 年或以上。治疗应包括体重监测和营养计划的一般监测。与医师讨论的内容可能侧重于维持健康饮食和体重的策略，以及避免再次出现易引起体重减轻的情况。有少量证据表明 CBT 可能有助于预防复发。[45] 成功的治疗通常包括从食物、饮食和体重问题的讨论过渡到讨论随着进食障碍稳定而可能出现且与患者相关的其他生活问题。对于某些患者来说，这种门诊治疗会持续几年。

药物治疗

虽然 AN 的一些严重症状与某些通过药物可成功治疗疾病的症状相重叠，但药物治疗对 AN 患者明显无效。有研究将几种抗抑郁药物与安慰剂进行了比较，结果显示没有一种抗抑郁药能够改善进食、体重、情绪或焦虑症状。[55][56][57][58] 尽管有这些数据，临床医师经常为 AN 患者开具选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI)，可能是因为缺乏对证据基础的认识、对此临床人群治疗选择有限而感到沮丧以及这些药物的风险相对较低。

在针对 AN 患者小型试验中，已经对其他类别的药物（包括能刺激其他临床人群食欲的药物）进行了评估，但没有发现任何显著的益处。

推测 AN 患者的营养不良状态导致其对能使其他疾病症状缓解的药物反应不佳。对于低体重的 AN 患者，除了使用精神病治疗药物无效外，口服外源性激素药物也无法改善骨骼健康。[59]

共病

心境障碍、焦虑症和强迫症是 AN 患者最常见的共病。由于 AN 与这些疾病之间的有症状重叠，可能难以诊断这些疾病。因此，当存在 AN 时，最好在证实心境障碍和/或焦虑症诊断之前帮助患者恢复正常体重。虽然选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI) 和其他抗抑郁药物对治疗体重正常人群的心境障碍和焦虑症是有效的，但是当体重低时，这些药物可能不那么有效。物质使用障碍也可能与 AN 共存。与限制性亚型的患者相比，物质使用在具有暴食/催吐亚型的患者中更为普遍。

体育运动

AN 患者经常进行体育运动，并且可能达到过高的水平。活动可能包括正式运动（例如跑步、仰卧起坐、其他体操活动）或在健身房运动。AN 患者的活动还可能包括长途步行（不乘坐其他交通工具）或爬楼梯（不乘坐电梯）。当问及“运动”时，患者可能不会告知临床医师这些活动，因此医师可能需要具体询问不同类型的体育活动。此外，可以观察到患者在坐下、进食或交谈时晃动腿部或移动肌肉。在体重恢复治疗过程中，经常建议限制体育活动，应谨慎考虑重新开始活动。即使在体重恢复的情况下，也建议患者将目标转向健身，而不仅仅是为了减肥。

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