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心包炎

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治疗步骤

治疗针对确定的基础疾病，辅以缓解症状的支持性治疗。一般建议住院，以确定病因，观察心脏压塞等并发症，并评估治疗疗效。

急性心包炎患者分类

临床表现提示存在潜在病因的患者都应入院接受治疗并确定病因。[1]

有至少一个预后不良的预测因素（下面为主要或次要危险因素）的患者也应入院接受治疗。[1]

主要危险因素：

高热（即＞38℃ [＞100.4℉]）
亚急性病程（即，几天内持续有症状，却没有明确急性发作）
大量心包积液（即，舒张期无回声区＞20 mm）的证据
心脏压塞
在 7 天内对非甾体抗炎药 (NSAID) 无反应。

次要危险因素：

与心肌炎相关的心包炎（心肌心包炎）
免疫抑制
外伤
口服抗凝治疗。

存在任何这些危险因素的患者都需要仔细观察和随访。对于没有这些特征的患者，如果认为合适，可以在门诊治疗。在这些病例中，应开始对患者进行治疗（即，使用经验性抗炎药），并在 1 周后随访以评估对治疗的反应。[1]

心包积液

如果存在心包渗出液，且有临床心脏压塞、高度怀疑化脓性或肿瘤性心包炎或积液多或有症状，则有心包穿刺指征。[1] 如果不存在这些指征，则可根据病因，开始药物治疗。

化脓性疾病

化脓性心包炎直接危及生命，需要通过紧急心包穿刺术立即确诊。应检测心包液确认病因是细菌性、真菌性还是结核性，并应抽血进行培养。

如果怀疑化脓性心包炎，则必须进行紧急经皮心包穿刺术，并冲洗心包腔及静脉给予抗生素。初始经验性抗生素治疗包括抗葡萄球菌抗生素加一种氨基糖甙类药物，之后根据从心包液和血培养中鉴定的基础病原体调整抗生素。[1] 全身性抗生素治疗应持续至发热及感染的临床体征（包括白细胞增多）已消退。[3] 应考虑感染疾病科会诊。

在诊断后也应立即开始非甾体抗炎药对症治疗，并使用质子泵抑制剂治疗持续 4 周以减少胃肠道不良反应。[4][5][9] 不建议在这些患者中使用秋水仙碱。

亦需要通过剑突下心包切开术进行开放性手术引流。[1] 在存在严重粘连或隔室形成、持续性菌血症、复发性心包压塞或进展为缩窄性心包炎生理学时，这些患者需要进行心包切除术。[1][21] 一名患有化脓性心包炎的婴儿的开放手术；箭头注明了脓肿 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 一名患有化脓性心包炎的婴儿的开放手术；箭头注明了脓肿Karuppaswamy V, Shauq A, Alphonso N. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.2007.136564 [Citation ends].

非化脓性疾病：首发

给予非甾体抗炎药来缓解症状。[4][8][11][21]该类药物可减轻发热、胸痛和炎症，但不能预防心脏压塞、缩窄或复发性心包炎。将非甾体抗炎药作为一线治疗药物给药 4 周，联合质子泵抑制剂，以降低胃肠道不良反应（例如溃疡形成）风险。[4][9] 与该类别中的其他药物相比，首选布洛芬，因为它的副作用情况较佳。但心肌梗死后心包炎首选阿司匹林，因为其他非甾体类抗炎药对心肌愈合和冠状动脉血流有不良影响。如果高剂量阿司匹林无效，可以考虑对乙酰氨基酚或阿片类镇痛药。糖皮质激素和非甾体类抗炎药不适用于心肌梗死后心包炎，因为可能有害。[28]

建议将秋水仙碱作为非甾体抗炎药的一线辅助疗法，因为它能改善反应率、降低复发率和提高缓解率。在该情况下，给药 3 个月。[1][11][29]对于存在心脏切开术后损伤综合征（例如心肌梗死后综合征，通常发生于心肌梗死后 1-2 周或心脏术后）的患者，如果没有禁忌证且耐受性好，应考虑加用秋水仙碱。建议预防性给药 1 个月。应考虑根据临床特征和症状，每 6 至 12 个月进行超声心动图检查密切随访，以排除进展为缩窄性心包炎的可能性。[1]

在特发性或病毒性心包炎病例中，如果胸痛在 2 周后仍未消退，一旦排除感染性病因后，则可以考虑选用皮质类固醇来治疗对抗炎治疗无反应或忌用非甾体抗炎药的患者。不建议在病毒性心包炎患者中使用皮质类固醇，因为存在再次激活病毒感染和持续性炎症的风险。当存在具体适应证（例如，患有自身免疫性疾病）时，也可能可以使用皮质类固醇。该类药物与秋水仙碱联合用于治疗该适应证。与非甾体抗炎药相比，皮质类固醇不太受欢迎，因为其存在促进疾病慢性进展和形成药物依赖的风险。如果使用，低等至中等剂量优于高剂量。应保持初始剂量，直到症状消退和 CRP 水平恢复正常。一旦实现该目标，剂量可能可以逐渐减少。[1]

除了上述治疗之外，如果潜在病因已知，也应治疗潜在病因。潜在病因包括病毒感染（例如，柯萨奇病毒 A9、B1-4、埃可病毒 8 型、腮腺炎、EB 病毒、巨细胞病毒、水痘、风疹、HIV、微小病毒 B19）、结核病（在发展中国家为常见病因）、继发性免疫过程（例如，风湿热、心脏切开术后综合征、心肌梗死后综合征）、代谢性疾病（例如尿毒症、黏液性水肿）、放疗、心脏手术、经皮心脏介入术、系统性自身免疫性疾病（例如，类风湿关节炎、系统性硬化症、反应性关节炎、家族性地中海热、系统性血管炎、炎症性肠病）、细菌/真菌/寄生虫感染、创伤、某些药物和肿瘤。

对于结核性心包炎患者，一线疗法为 4 至 6 周的抗结核治疗。[1][3][30][8][21] 当结核性心包炎确诊于非流行地区时，恰当的 6 个月治疗方案是有效的；在非流行地区，若还未确诊，则无需进行经验性治疗。[1] 使用皮质类固醇和免疫疗法的辅助治疗尚未显示有益。[31] 然而，在HIV 阴性的结核性心包炎患者中，可考虑使用皮质类固醇。 [ ] 如果患者在 4-8 周抗结核治疗后病情未改善或发生恶化，建议进行心包切除术。[1] 大多数尿毒症性心包炎患者在 1-2 周内对强化透析产生反应。根据具体疾病状况，自身免疫病用皮质类固醇和/或其他免疫抑制疗法进行治疗。根据确定的肿瘤类型，肿瘤治疗可能涉及放疗、化疗或手术的任何联合疗法。[21][22] 病毒性心包炎患者可能受益于特定的抗病毒治疗；不过，应就此咨询传染病主任医师。

在胸痛消退和炎症标志物恢复正常之前，应该限制运动。[1][9][21]

非化脓性疾病：复发性

对于复发性心包炎，使用非甾体抗炎药联合秋水仙碱治疗，并限制运动。非甾体抗炎药应持续服用，直至症状消退，秋水仙碱应持续服用 6 个月以防止复发。在难治性病例中，可以考虑更长时间的秋水仙碱治疗。应使用 CRP 水平指导治疗和反应。一旦 CRP 恢复正常，则可根据症状和 CRP 水平逐渐减少药物治疗。[1]

对非甾体抗炎药联合秋水仙碱无反应的患者，可以在复发首发就诊时考虑使用皮质类固醇治疗。复发性疾病的三线疗法是免疫抑制剂，包括静脉注射免疫球蛋白 (IVIG)、阿那白滞素 (anakinra) 和硫唑嘌呤。使用这些疗法时应向风湿病专科医生咨询。[1][11][32][33][34][35][36][37][38]

对于所有药物疗法均难以治疗的持续性症状复发患者，建议行心包切开术。[1] 对于结核性心包炎，若患者尽管接受了药物治疗，但仍有复发性积液或缩窄性心包炎证据，则需接受心包切开术治疗。[3] 如果在抗结核治疗 4-8 周后患者状况未改善或发生恶化，则尤其建议心包切除术。建议使用标准抗结核药物 6 个月，以预防结核性心包缩窄。[1] 一例患有特发性钙化缩窄性心包炎的56岁男性患者的心包切除术。心包增厚并钙化 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 一例患有特发性钙化缩窄性心包炎的56岁男性患者的心包切除术。心包增厚并钙化Patanwala I, Crilley J, Trewby PN. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.06.2008.0015 [Citation ends].