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诊断步骤

急性心包炎是一种临床诊断。 做出诊断需要结合临床病史和表现、体格检查和心电图等方面。 若存在以下4条临床标准中的至少2条，则可确诊：典型胸痛、心包摩擦音、广泛的ST段抬高及心包渗出液。[8][11][20][21][22]

由于大多数急性心包炎病例都遵从良性病程，特别是对于结核病患病率较低国家/地区急性心包炎病因常见者，因此不需要明确所有患者的病因。此外，诊断检查的检出率也相对较低。不过，应对患者进行筛查以发现预示并发症风险增加的高风险特征。[1]

病史

主要病史发现为持续的胸膜炎性中央胸痛，疼痛在侧卧位时加重，并放射至一侧或双侧斜方肌嵴（膈神经同时支配心包和斜方肌嵴）。 疼痛为尖锐性、穿刺性、胸膜炎性或酸痛，且可能与心肌缺血或梗死疼痛相似，尤其是为钝痛或压榨样疼痛时。 斜方肌嵴疼痛对心包痛的特异性更高。 几乎所有患者均报告坐起或身体前倾时疼痛缓解。 疼痛一般为持续性，与劳累无关，且服用硝酸酯类药物无效。[5][7] 存在相关高热或峰形热提示感染性病因。

主要危险因素包括：性别为男性、年龄为 20-50 岁、透壁性心肌梗死、心脏手术、肿瘤、病毒和细菌感染（例如，柯萨奇病毒 A9 或 B1-4、埃可病毒 8 型、腮腺炎、EB 病毒 (EBV)、巨细胞病毒、水痘、风疹、HIV、微小病毒 B19、结核）、尿毒症、透析治疗和系统性自身免疫病。[3][2] 也可能存在其他基础病因史，包括放疗、心脏手术、经皮心脏介入术和肿瘤。

在目前的抗生素时代，细菌性心包炎相对较为罕见。 其特点为急性疾病伴高热、心动过速和咳嗽。 少数患者存在胸膜炎性或非胸膜炎性胸痛。 术后细菌性心包炎患者具有胸骨伤口感染或纵隔炎体征。 只有高度怀疑时才诊断为细菌性心包炎。

体格检查

体格检查中存在心包摩擦音是支持诊断的关键发现。 在胸骨左下缘及心缘处最易闻及。 存在摩擦音具有100%特异性，但不存在摩擦音也不能排除临床诊断。 摩擦音能在出现后几小时内消失，因此敏感性依心脏听诊频率而定。[6] 因此对疑似心包炎患者重复进行检查很重要。[9]

对于有心包疾病或有促发心包炎的心包损伤病史且患有不明原因的右心衰竭的患者，即使心包损伤发生在临床表现前数年，也应怀疑缩窄性心包炎。[23] 右心衰竭的症状和体征包括疲劳、足踝水肿以及重症病例可有腹水。

初步检查

虽然诊断基本靠临床评估，但仍需要一些检查。[5][7][3][22]

在第一轮检查中，心电图检查对所有患者都很重要。 心电图变化可见于 90% 的患者。 典型的心电图改变是弥漫性 ST 段（J 点）抬高，凹面向上，大多数导联的 PR 段压低，aVR 和 V1 导联的 J 点压低，PR 段升高。 如果患者在症状发作后很快就诊，可能在 ST 段抬高之前发现 PR 段压低。 心电图的发展可能经历4个阶段：第1阶段包括ST段抬高及直立性T波，这可能在几天内消退为正常（第2阶段），或进一步发展为T波倒置（第3阶段），然后恢复正常（第4阶段）。

初步检查中进行的血液检测：急性心包炎患者的心电图显示心前区导联广泛性ST段抬高。 V2-V6导联亦存在PR段压低（箭头）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 急性心包炎患者的心电图显示心前区导联广泛性ST段抬高。 V2-V6导联亦存在PR段压低（箭头）Rathore S, Dodds PA. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.2006.097071 [Citation ends].

  • 全血细胞计数：血细胞计数不能明确指导病因诊断或确定处理方法。 化脓性心包炎或其他感染性病因可能出现白细胞增多伴明显核左移[7]

  • 尿素：尿素水平升高（尤其是>21.4 mmol/L [>60 mg/dL]）提示尿毒症病因[7]

  • ESR：ESR升高与炎症状态相符[7]

  • C-反应蛋白：C-反应蛋白升高与炎症状态相符[7]

  • 初始和系列血清肌钙蛋白：可能存在水平升高，这反映心肌受累，但此检测不具有特异性或敏感性。[4][7] 35%-50%的心包炎患者存在血浆肌钙蛋白升高。 升高幅度与ST段抬高程度相关，一些患者可能在可诊断为急性心肌梗死的范围内。 其水平在诊断后1-2周内恢复正常。 水平升高对预后没有意义。

化脓性心包炎直接危及生命，需要通过紧急心包穿刺术立即确诊。 应检测心包液确认病因是细菌性、真菌性还是结核性，并应抽血进行培养。

所有患者均应进行胸部X线检查，但结果常常正常，除非伴有大量心包渗出液，在该情况下可观察到心脏轮廓呈水瓶状扩大。 胸部X线检查也可能显示伴随的肺部病理改变，可提供可能与此病相关的结核病、真菌病、肺炎或肿瘤的证据。

后续检查

其他影像学方法对无并发症的急性心包炎用处不大，但对评估并发症很重要。[5][7] 需行超声心动图检查，尤其怀疑有心脏压塞时。超声心动图检查亦可能有助于鉴别心包炎与急性冠脉综合征。在不存在左心室 (LV) 室壁运动异常的情况下，整体 ST 段抬高以及少量心包渗出液支持急性心包炎诊断。超声心动图检查对识别干性心包炎时的心包炎症不敏感，但对识别心包积液很重要。胸部 CT 也有助于诊断缩窄性心包炎或心包积液。患有化脓性心包炎的婴儿的超声心动图显示心包渗出液。 LV = 左心室，RV = 右心室[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 患有化脓性心包炎的婴儿的超声心动图显示心包渗出液。 LV = 左心室，RV = 右心室Karuppaswamy V, Shauq A, Alphonso N. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.2007.136564 [Citation ends].一例患有特发性钙化缩窄性心包炎的56岁男性患者的胸部CT显示双层心包钙化[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 一例患有特发性钙化缩窄性心包炎的56岁男性患者的胸部CT显示双层心包钙化Patanwala I, Crilley J, Trewby PN. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.06.2008.0015 [Citation ends].一名患有化脓性心包炎的婴儿的胸部CT显示心包渗出液伴左心室(LV)和右心室(RV)压迫。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 一名患有化脓性心包炎的婴儿的胸部CT显示心包渗出液伴左心室(LV)和右心室(RV)压迫。Karuppaswamy V, Shauq A, Alphonso N. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.2007.136564 [Citation ends].

如果怀疑结核性心包炎，鉴定心包液或心包活检标本中的微生物可能提高诊断准确性。 心包渗出液中的腺苷脱氨酶活性也可作为辅助性标志物来协助诊断。[24]

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