BMJ Best Practice

登革热

治疗步骤

依据世界卫生组织（WHO）和其他区域具体部门的指南，登革热感染的治疗主要是支持性治疗，没有特定的抗病毒治疗可用于登革热感染。[1][2][9][56][73][74] 针对登革热，唯一公认的治疗方式是的维持和补充充足的水分，和针对DHF和DSS的补液疗法。在登革热流行地区，疑似感染登革热患者应在特定医院进行隔离。

早期诊断和最佳临床处理可减少相关的发病率和死亡率。误诊，延误治疗，药物使用不当（例如，非甾体抗炎药）和外科干预都是有害的。教育公众识别登革热感染早期症状、相关的体征以及何时寻求医疗建议，是诊断和治疗的关键。

感染严重程度

根据感染的严重程度，WHO制定了最常见和实用的治疗方案。[2] 根据临床表现，WHO分类将患者分为1-3组（A，B，或C）。

A 组

具有以下临床特点的患者被归为A组，这些患者可在家休息。

没有警示体征（特别是当高热消退）
能耐受足够量口服液体，排尿至少每6小时一次
接近正常的血细胞计数和血细胞比容

B 组

具有以下特点的患者分为B组；这些患者需要住院：

出现警示迹象
共存一些其他的危险因素（如严重感染，妊娠，老年或儿童，肥胖，糖尿病，肾损害，溶血性疾病）
家庭或社会支持差（例如，患者独居或远离医疗机构，没有可靠的交通工具）
红细胞压积增加或血小板计数迅速减少

C 组：

具有以下特点的患者分为C组；这些患者需要紧急医疗干预：

已有警示体征
在感染的危急阶段，严重血浆渗漏（伴或不伴休克），严重出血，或严重的器官损害（例如，肝脏和肾脏损害，心肌病，脑病，或脑炎）。

C组患者的处理

这些患者需要紧急医疗干预。应进行重症监护和输血。建议尽快给予静脉滴注晶体液和胶体液，根据WHO提供的算法。[1][2] 应尽量估算出患者处于危急阶段的时间，以及之前的体液平衡情况

48 小时总液体量应根据下列公式计算：[1][56]

维持补液 (M) + 5% 液体损失
M=体重的第一个10kg为100mL/kg，第二个10kg50mL/kg，体重超过20kg达到50kg者20mL/kg；体重达50kg者5%流体亏损按50mL/kg计算
例如，一个成年人体重50kg，48小时补液总配额4600mL。

该公式可用于儿童及成人；然而，儿童和成人患者的补液频率不同，应遵照或咨询当地的治疗方案进行治疗。儿童的公式应使用理想体重。

目前已有研究报道了其他的补液治疗公式，因此，应遵照或咨询当地的治疗方案进行治疗。输液速度应根据通常的监测参数进行调节和治疗，通常只需24至48小时，一旦血浆渗漏率下降，治疗的危急阶段结束。[2]

胶体液（如右旋糖酐70或6%的淀粉）较晶体液（如0.9%的生理盐水、林格氏乳酸盐液）无明显临床优势。[75][76][77] WHO指南明确指出何时应该使用胶体液（如顽固性休克和抗晶体复苏）。[1][2]

患者需要全程接受密切监测，包括生命体征、外周灌注、体液平衡、血细胞比容、血小板计数、尿量、体温、血糖、肝功能检测 (LFT)、肾功能、凝血功能和其他器官功能（需要时）。

通常，患者的病情会在数小时补液治疗后稳定。如果病情仍然不稳定，应考虑到和处理其他原因如代谢性酸中毒，电解质不平衡（例如，低血钙，低血糖），心肌炎，或肝坏死。如果患者没有改善，红细胞压积下降，应怀疑内出血并立即输血；然而，要谨慎，因为有液体超负荷的危险。目前的共识是在早期使用胶体液治疗，而针对难治性不稳定的患者给予输血。

过度或过快的液体疗法可导致液体超负荷，引起肺水肿，面部充血，颈静脉压升高，胸腔积液，腹水。针对这些并发症应限制静脉输液治疗及单次静脉推注速尿，直到患者稳定。

B组患者处理

这些患者需要住院。应对感染的严重程度进行评估。如果患者不在早期危急阶段（例如，血浆渗漏），鼓励采取口服补液（例如，成人约2500mL/24小时，或对于儿童需要适应其年龄段的补液量）。如果无法实现，或患者进入危急阶段（红细胞压积上升，低蛋白血症，血小板减少，白细胞减少症，第三间隙的液体丢失，体位性脉压下降），应根据维持剂量补液（M）+5%液体亏损公式计算补液量，给予0.9%的生理盐水静脉补液（或乳酸林格氏液）。[1][56] 胶体液（如右旋糖酐70或6%的淀粉）较晶体液（如0.9%的生理盐水、林格氏乳酸盐液）无明显临床优势。[75][76][77] WHO指南明确指出何时应该使用胶体液（如顽固性休克和抗晶体复苏）。[1][2]

应密切监视患者，包括生命体征、末梢灌注、体液平衡、血细胞比容、血小板计数、尿量、温度、血糖、肝功、肾功能和凝血功能。

A组患者处理

这些患者可以建议在家休息。鼓励采取口服的液体（例如，成人约2500mL/24小时，或对于儿童需要适应其年龄段的补液量）。口服补液产品，果汁，和清汤比水更好；然而，建议避免红或棕色液体，因为这些液体在患者呕血时造成混淆。

患者应休息。发热时可用温水擦拭。疼痛或发热可用正常剂量的对乙酰氨基酚；然而，应避免非甾体抗炎药，因其可增加出血倾向。

应给予患者有警示症状概述的小册子，如果出现任何警示征象，建议立即返回医院。应每天进行血细胞计数。

妊娠

妊娠是孕产妇死亡率增高和产前预后不佳的一个危险因素。剖宫产、先兆子痫、早产、低出生体重和感染垂直传播的发生率也会增加。[38][39] 然而，一项针对 14 项研究的 Meta 分析发现，目前的证据并未表明产妇感染会增加早产、低出生体重、流产和死产的风险。[41] 对此类患者密切观察和细心处理很重要。补液建议与非妊娠的成年人一样；然而，应该在公式中使用妊娠前的体重。[1][78]

怀孕可引起各种相关的生理变化，如心率变快，血压低，脉压变大，血红蛋白和红细胞压积降低，血小板计数减少，应参照感染第一天的基线参数，随后的结果解释要谨慎。此外，其他一些发生在妊娠期的情况，如先兆子痫和HELLP综合征，也可能改变实验室检查参数。[1][78]

对孕妇检测血浆渗漏（如腹水，胸水）较困难，因此，建议早期使用超声波。[1][78]

妊娠期必须鉴别登革热与寨卡病毒感染，因为已知后者能引起新生儿小头畸形。[61]

儿童

世界卫生组织指南主要是基于儿童人群进行的研究；因此，该管理办法对成人与儿童相似，液体量的计算应按照理想体重。

由于儿童进展为DHF和DSS的趋势正在增加，因此实验室检查如血细胞比容，血小板计数，和尿量应定时监测。

与年长的儿童和成人相比，对非常年幼儿童严重程度评估较难。婴儿呼吸储备较少并且更容易电解质不平衡和肝功能损害。血浆渗漏在儿童患者中进展可能更迅速，且对液体复苏反应更快。[1]

恢复和出院

可以根据临床参数的改善以及患者的食欲和舒适度来确认恢复。患者可能会出现利尿现象，此时应注意低钾血症的可能。如果发生这种情况，应停止静脉输液并给予富钾的液体。患者也可能在恢复过程中出现皮疹或全身瘙痒。一旦达到身体舒适，体温正常48小时，血小板计数上升，红细胞压积稳定，患者即可以出院。[2]

辅助治疗

极少需要预防性输注血小板（即使血小板计数非常低），因而不建议，除非有活动性出血。新鲜冰冻血浆、皮质类固醇、静脉注射免疫球蛋白和抗生素的临床价值存在争议，在推荐使用之前需要更多的证据。[1][79]

一项多中心、开放标签的随机临床试验发现，就预防登革热和血小板减少症成人患者的出血而言，预防性血小板输注加支持性治疗并不优于单独采用支持性治疗，并且实际上可能会导致不良事件（例如，荨麻疹、严重过敏反应、输血相关性急性肺损伤、容量超负荷）。[80]

疾病报告

在登革热流行地区，怀疑或已证实的登革热感染病例应尽快报告给相关部门，以便采取适当的措施，以防止登革热传播。[2]

外周静脉置管的动画演示

中心静脉置管的动画演示

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