BMJ Best Practice

治疗步骤

钩端螺旋体病的临床表现多种多样。[6]疾病分 2 期表现：急性期/初期，持续 5-7 天，然后是免疫期。约 90% 的感染者出现可顺利恢复的自限性亚临床疾病。其余患者可能出现与免疫期相关的重症疾病，并伴有可导致死亡的多器官衰竭。进行抗生素治疗时需要考虑肾衰竭、肝衰竭、肺出血以及心肌炎的管理。该期的其他表现包括无菌性脑膜炎和胰腺炎。可能出现继发于心律失常、心力衰竭或肾上腺出血的死亡。

有器官损害的钩端螺旋体病患者的有效管理涉及抗生素治疗与积极支持治疗的联合使用。

抗生素治疗

普遍的做法是，抗生素治疗必须尽快开始，最好是在症状出现后 5 天内。但是一项研究发现，抗生素的作用还有争议。[52]

根据疾病表现提供治疗钩端螺旋体病的抗生素建议。首选抗生素药物包括用于病情轻微病例的口服多西环素以及用于治疗严重病例的静脉注射的苄基青霉素。[53][54]必须仔细监控患者的不良反应，包括可能致命的 Jarisch-Herxheimer 反应。[55]

病情轻微者

建议使用包括一线治疗选择多西环素在内的适用于患轻度钩端螺旋体病的成人和儿童的口服抗生素（不建议用于 8 岁及以下儿童）或阿奇霉素，一线替代药物有氨苄西林或阿莫西林。阿奇霉素在用于治疗钩端螺旋体病时与多西环素效力相当。[56]疗程为 7-10 天（阿奇霉素除外，其疗程为成人 3 天，儿童待定）。

中重度病情者

通过静脉注射抗生素治疗成人及儿童中重度钩端螺旋体病。建议将苄基青霉素作为一线治疗选择，头孢曲松、头孢噻肟或氨苄西林可用作一线替代药物。[53][54]头孢曲松和头孢噻肟在治疗重度钩端螺旋体病时已显示出与苄基青霉素相当的临床效力。[53][57][58]青霉素和/或头孢菌素过敏的成人应使用阿奇霉素（不建议用于 16 岁以下患者）或多西环素治疗。有此类过敏反应的儿童应使用多西环素治疗。[54]多西环素和其他四环素类抗生素可能会引起永久性牙齿变色或齿釉质发育不全，不建议用于 8 岁及以下儿童。但在重度钩端螺旋体病中，可根据个体病例情况将其用于该患者群，使用时临床医生应评估此类治疗的益处与风险。红霉素是一种可能的替代药物，可对 8 岁以下儿童进行给药。静脉注射治疗的疗程建议为 7 天。

支持性治疗

钩端螺旋体病患者需要的支持性治疗措施类型与程度因人而异，应根据所累及器官进行逐人评估。

重症疾病与免疫期相关，可能表现为肾衰竭、肝衰竭和/或肺出血（Weil 综合征）。该期的其他表现包括无菌性脑膜炎和胰腺炎。可能出现继发于心律失常、心力衰竭或肾上腺出血的死亡，因此需要持续进行心电监护和支持（如有需要）。

总的来说，必须对患者进行监控，以观察血容量不足和出血相关变化。医生应确保患者充分补液、纠正其凝血功能障碍以及电解质紊乱。

累及肺部的患者，无论是否出血，均需要进行机械通气。静脉注射甲泼尼龙已成功用于肺部钩端螺旋体病患者。[59]

重症患者发生急性肾衰竭时，考虑到体液潴留、酸中毒和高钾血症，可能需要急性透析。该决定必须根据具体情况作出。静脉注射皮质类固醇已被成功用于延误诊断的患者。[60]

建议进行心电监护以及时识别继发于心脏易激的心律失常。应根据如美国心脏病学会 (ACC)、美国心脏协会 (AHA) 以及欧洲心脏学学会 (ESC) 等获得认可的指南来治疗心律失常。

文献中几乎没有数据建议进行血浆置换。此外，静脉注射免疫球蛋白 (IVIG) 已被成功用于某些病例。[61]

接触风险较高的患者

化学预防药多西环素已被用于无已知暴露史的军事人员。鉴于发展中国家钩端螺旋体病的高风险性，徒步者、骑行者及探险旅行者可以考虑采用多西环素预防治疗。[38]建议不可避免接触风险的人员每周服用一次多西环素。其他有接触风险的人群包括到刚经历自然灾害（例如水灾或飓风）的高风险地区旅行或者在高风险季节旅行的人群。[18][19][20][21]据记录，最高感染率出现于雨季时的热带地区和夏末时的温带地区。中国等国家/地区为高风险工作人员接种疫苗。一项观察性研究得出如下结论，口服青霉素可能是对抗钩端螺旋体病的有效化学预防手段，但仍需进一步的研究。[62]

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