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钩端螺旋体病

诊断步骤

钩端螺旋体病的诊断需要基于流行病学接触史和临床表现的高度怀疑指标。感染钩端螺旋体病的主要危险因素包括直接或间接接触受感染动物的尿液、职业接触、水上运动、户外娱乐活动或自然灾害。[1][2][3][4][7]回顾危险因素最为重要，目的是发现感染该病原体的可能途径。钩端螺旋体病的临床表现多种多样。[6]查体极为重要，目的是识别该疾病 2 期的特殊病症的特殊临床表现：急性期/初期（持续 5-7 天），然后是免疫期。重症与免疫期相关，可能表现为肾衰竭、肝衰竭和/或肺出血。[5]还可能出现伴有心律失常的心肌炎。[6]该期的其他表现包括无菌性脑膜炎和胰腺炎。

但约 90% 的感染者出现可顺利恢复的自限性亚临床疾病。其余感染者的可能表现为重症疾病，伴有可能导致死亡的多器官衰竭。免疫抑制状态的患者可能表现为心血管并发症，例如完全性心脏传导阻滞，虽然这是非常罕见的临床表现。[14]

通过从血液或脑脊液 (CSF) 分离病原体、血清学检查、采用特殊染色的组织病理学检查以及 PCR 试验可证实诊断。

一项研究表明，乳胶凝集试验及蛋白质印迹法对于确认钩端螺旋体病的敏感性和特异性均很高。[40]

定量聚合酶链反应 (qPCR) 已作为辅助手段接受了评估，从而为地方流行区有钩端螺旋体病临床表现的患者提供快速而准确的诊断。[41]

疾病史

必须与患者一道彻底回顾该患者与动物或受污染水的接触史。钩端螺旋体通过破损皮肤、黏膜、呼吸道飞沫的吸入以及接触涝水的完好皮肤和结膜侵入人体。必须明确接触与出现症状之间的时间关系。潜伏期一般为 7-14 天，但范围为 2-30 天。患者通常有与动物、动物尿液或受污染水的接触史。接触可能继发于职业性接触、近期水灾或参加水上运动。

临床表现

急性或初始（或败血症）期：

该疾病的临床表现会急性发作。急性期/初期的表现症状包括高热、寒战或寒颤、头痛、肌痛（通常位于腓肠肌）、腹痛、腹泻、恶心呕吐、乏力、厌食、畏光、结膜充血，以及持续 1 或 2 天的非瘙痒型斑丘疹（罕见）。

免疫期：

5-7 天后，退热，患者出现与免疫期相关的症状。免疫期的症状包括严重眼痛、头痛、畏光、肺部症状（咳嗽、呼吸困难、胸痛、咯血）、心悸、结膜充血、肌肉压痛、精神状态改变（谵妄、昏迷）以及局灶性神经功能障碍。

对于妊娠女性，钩端螺旋体病可能会导致严重的胎儿和产妇发病和死亡。其表现症状可能与其他病毒、细菌和寄生虫感染、急性脂肪肝、妊娠高血压综合征以及 HELLP 综合征相似。因此孕期钩端螺旋体病通常会被误诊并少有报道。[42]

查体

查体结果因患者而异；可能会因疾病的分期和后续严重程度而各异。急性期/初期的一般检查结果包括高热至 104°F (40°C)、寒颤、低血压、心动过速、淋巴结肿大、腓肠肌压痛（此病的特殊表现）、可能也有脊柱旁肌肉压痛，以及罕见的斑丘疹。

该疾病的急性期/初期以及免疫期都可能会出现肝脾肿大和腹部压痛的腹部检查结果，以及畏光、黄疸和双侧结膜充血（此病的特殊表现）的眼部检查结果。

免疫期可能会在呼吸道检查时发现继发于肺部出血的实变体征，以及与肺水肿相关的啰音和喘息。心脏检查可能发现心律失常，例如心房纤颤、心房扑动、心脏传导阻滞以及室性早搏，而神经系统检查发现颈项强直、谵妄、虚弱以及麻痹。

急性期/初期的检查

初期的常规实验室检查如下：

FBC 与分类计数：存在弥漫性血管内凝血 (DIC) 时白细胞增多与血小板减少
尿液分析：显示轻度蛋白尿、脓尿、血尿以及透明或颗粒管型
显微镜检查：尿液和血液样本的暗视野显微镜检查可以看到螺旋体
培养物：该疾病的第一周至 10 天的急性期/初期可以从血液和 CSF 中分离到钩端螺旋体
血清学检查：急性期/初期的钩端螺旋体抗-IgM 抗体可能会呈阳性。

免疫期的检查

免疫期的实验室结果如下：

FBC 分类计数：继发于出血的贫血
肝功能检查 (LFT)：显示转氨酶升高 (＜ 200 mg/dL)、结合胆红素升高 (≤ 1368 μmol/L (80 mg/dL)) 以及碱性磷酸酶升高
代谢指标：提示尿素和肌酐升高以及低钾血症
胰酶：累及胰腺时，淀粉酶和脂肪酶可能升高
脑脊液分析：细胞计数低于 500 个/mm^3、脑脊液淋巴细胞增多、蛋白质升高、葡萄糖正常
血清学检查：恢复期滴度水平较急性期升高可以证实诊断
CXR：肺部受累临床体征的患者需进行 CXR，显示小结节状高密度影和斑片状肺泡浸润，以及气腔性结节
心电图 (ECG) 和心电监护：应当用于所有患者，以便监测继发于心肌炎的相关心律失常
腹部超声：应对有腹痛和肝肿大或脾肿大的患者进行
肾脏活组织检查：通常用于免疫期患者，以便评估肾脏受累情况。

确诊的直接方法

暗视野显微镜检查：

这是一种用于在未染色样本中增强对比的照明技术。该检查可直接看见血液或尿液样本中的螺旋体，[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 使用暗视野显微镜检查技术的活抗原显微镜凝集试验图像由美国疾病控制与预防中心 (CDC) 和公共卫生图像库提供 [Citation ends].或者在显微镜凝集试验 (MAT) 中的看见凝集情况。急性期/初期呈阳性。暗视野检查的敏感性 (40.2%) 和特异性 (61.5%) 较差。

钩端螺旋体的分离和培养：

在该疾病的前 10 天，可以从血液、脑脊液和腹膜透析液中分离并培养钩端螺旋体。尿液可以在疾病的第一周后培养。Fletcher 培养基是钩端螺旋体的选择性培养基。

染色方法：

银染色[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肾组织中的银染色显示钩端螺旋体图像由美国疾病控制与预防中心 (CDC) 和公共卫生图像库提供 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肝脏活组织检查标本银染色显示钩端螺旋体图像由美国疾病控制与预防中心 (CDC) 和公共卫生图像库提供 [Citation ends].免疫过氧化物酶染色以及免疫荧光染色等技术可显示组织样本中的此致病病原体。这些检查没有被广泛使用，原因是无商用试剂盒可买和检查的低敏感性。这 3 种染色技术的敏感性较低。

PCR 检测：

可从血清、尿液、房水和其他组织中扩增基因序列。最佳或首选样本是血清。

确诊方法的选择取决于当地实验室的条件，并且医生应查阅当地适用的检查方案。

确诊的间接检测方法

显微镜凝集试验 (MAT)：

钩端螺旋体的活抗原与血清样本发生反应，然后通过暗视野显微镜检查凝集情况。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 使用暗视野显微镜检查技术的活抗原显微镜凝集试验图像由美国疾病控制与预防中心 (CDC) 和公共卫生图像库提供 [Citation ends]. MAT 是一种进行和判读起来都很复杂的试验。该方法提供的是延迟确诊，因为其会用到相距 2 周分别采集的急性期与恢复期的双份血清。对于血清学确诊的钩端螺旋体病例，其恢复期 1 个或多个血清型 MAT 滴度较急性期的滴度增加四倍。任何血清学检查单次 MAT 滴度 1:800 或暗视野显微镜检查出螺旋体并结合适当的临床表现，强烈提示近期或当前感染。[6][43]症状发生后的单次滴度 1:200 是感染的提示性证据，尤其是当该病例来自非疫区时。[44]

间接血凝集试验：

该试验对急性期样本的敏感性较低。同时检查急性期和恢复期样本时敏感性较高。[45]

用于 IgM 抗体检测的 ELISA：

IgM 抗体可在疾病的第五天后检测到。IgM 抗体检测可用作筛查目的，以增强实验室诊断能力，尤其是在发展中国家/地区。[44][45][46]

影像学检查

CXR 可能显示免疫期的肺累及患者有双侧小结节状高密度影和斑片状肺泡高密度影。胸部 X 线片检测出气腔性结节的病例与重度钩端螺旋体病相关。[47]

腹部超声可能显示非结石性胆囊炎、肝肿大和脾肿大。

心电图与心电监护

可以识别各种心律失常，例如心房扑动、心房纤颤、心动过速、室性早搏以及心脏传导阻滞。

肾脏活组织检查与肺活组织检查

肾脏活组织检查通常在免疫期进行。建议累及肾脏的患者进行肾脏活组织检查，以明确肾损害类型。肾脏活组织检查的可行性取决于患者的临床状态及可用资源。它可以揭示急性间质性肾炎或免疫复合物肾小球肾炎。肾实质中也可能会出现钩端螺旋体。死亡病例的组织检查结果包括淋巴细胞、浆细胞以及多形核白细胞的混合性肾小管间质性炎症细胞浸润，伴有小管坏死区。

免疫期的肺活组织检查显示出提示严重出血性肺炎的肺充血和出血病灶。[48][49][50]尸检时，肺组织学检查显示毛细血管内皮损伤、间质和肺泡内出血、弥漫性肺泡出血以及严重的气腔样结构破坏。

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