BMJ Best Practice

诊断步骤

在前往流行区旅行或在流行区居住后，患者若出现临床上相符的发热性疾病，应根据分子学或血清学检测结果，并排除其他诊断后诊断黄热病。这是一种较难诊断的疾病，因为更重症形式的黄热病可能被误诊为疟疾、钩端螺旋体病、其他出血热或病毒性肝炎。黄热病在某些国家/地区为法定报告疾病。

临床表现

对于居住在或从黄热病流行国家（中美洲和南美洲、加勒比地区、非洲）返回的未接种疫苗患者，或疑似暴露于生物战剂的患者，若出现急性发热性疾病，应怀疑黄热病。 患者经常能回忆起曾被蚊子叮咬过。 如患者很久以前接种过疫苗，或接种史不可靠，则视为无免疫力。[1][13]

大多数人的感染无症状或临床上不明显。 有症状的患者中，临床表现根据特征划为 3 个分期：感染期、缓解期和中毒期。

  • 在 3 至 6 天的潜伏期后，[2] 出现感染初期的表现，出现突发的非特异性症状，例如发热（平均体温为 39°C [102°F]）、头痛、肌痛、头晕和不适，可持续 2 至 6 天。结膜充血、相对缓脉（法盖氏征）和白细胞减少是这一期的特征性表现。多数感染不再从初始期继续进展，并自行消退。

  • 缓解期（特征是退热持续 24 ~ 48 小时）后，15% ~ 25% 的患者会进展至中毒期。[2] 这一时期以症状复现为特征，通常有腹痛、呕吐和嗜睡等症状。 出现黄疸、转氨酶升高和凝血功能障碍，最后会出现休克、肝肾功能衰竭，并在发病后 7 ~ 10 日内死亡。 有出血表现（即出血点、瘀斑或来自齿龈、鼻腔、粘膜或放血部位的明显出血）提示预后不良。

初始检查

最初的典型发现包括白细胞减少、中性粒细胞减少和肝酶升高。 其后，通常有肝脏转氨酶和肌酐上升，并伴有蛋白尿。 肝酶升高的程度与不良预后相关。[1][2]

虽然初步诊断基于临床表现、旅行的日期和地点（如果患者来自非流行地区），但诊断由实验室检测确诊，通过逆转录聚合酶链反应 (RT-PCR) 检测黄热病病毒 RNA 或者通过检测黄热病病毒抗体（血清学）进行。应当根据临床表现、流行病学背景或疫苗接种史谨慎解读结果。

泛美卫生组织 (Pan American Health Organization)/世界卫生组织 (WHO) 关于诊断性检查的详细推荐见下文。[29]

RT-PCR：

  • RT-PCR 是诊断疑似黄热病感染患者的首选检测方法。

  • 症状出现后 10 天内使用 RT-PCR 可检测到病毒 RNA。有时可在超过 10 天后检测出病毒 RNA（已有长达 14 天检测出病毒 RNA 的报告），特别是在重症病例中。

  • 结果呈阳性即证实诊断，无需进一步检查。如果结果呈阴性，推荐后续进行血清学检测。

血清学检测：

  • 对于 RT-PCR 结果呈阴性的患者，推荐从第 6 天开始使用 IgM ELISA（或任何其他免疫检测，例如间接免疫荧光法）进行血清学检测。实验室确认需要配对的急性期和恢复期样本（至少间隔一周收集）中存在血清转换，且样本间抗体滴度应增加 4 倍以上。请务必注意，黄热病 IgM 测定可能与其他黄病毒发生显著交叉反应，尤其是在继发性黄病毒感染中。目前尚无市售 IgM ELISA 试剂盒。

  • 如果 IgM 结果呈阳性，随后即应进行适合该地区流行病学情况的 IgM 鉴别检测，特别是在黄热病病毒与其他黄病毒属的病毒（例如登革热和寨卡病毒）同时流行的地区。阳性鉴别检测结果表明近期有黄病毒感染（但不排除黄热病），需要进一步检查。阴性鉴别检测结果表明可能存在黄热病；然而，单个样本中的 IgM 检测呈阳性并不能确诊，还必须使用其他临床和流行病学标准对该病例进行最终解释。

  • 从症状出现后≥8 天收集的样本的 IgM 结果呈阴性可排除黄热病；但是，必须针对病例进行检查并进行临床鉴别诊断。在症状出现后＜8 天收集的样本的 IgM 结果呈阴性被认为具有不确定性，应检测第二个样本。

  • 也可以使用 IgG ELISA 和蚀斑减少中和试验 (plaque reduction neutralisation test, PRNT)。与 IgM 和 IgG 检测相比，PRNT 具有更高的特异性，但需要专门的实验室，且与其他黄病毒的交叉反应性仍然是一个问题。

  • 在实施主动免疫接种计划的地区，应当谨慎解读结果，因为可能检测到疫苗诱导的抗体。

CDC 建议不应使用 RT-PCR 排除黄热病诊断，因为在发现症状时，病毒 RNA 可能检测不到。[8]

其他检查

凝血功能异常如凝血酶原时间延长、血小板减少和纤维蛋白原裂解产物水平升高说明存在 DIC。 心电图检查发现 ST-T段波形变化，提示心肌损伤。

推荐将肝脏切片（以及其他组织）的组织病理学分析用于致死病例的诊断；但是也可在新鲜组织样本中进行分子学检测。

直接检测组织培养物（Vero、AP-61、SW-13、BHK-21 细胞系）、脑组织（乳鼠大脑内接种）或蚊子细胞中的病毒既具有敏感性，又具有特异性。 但是，这种检查尚未商业化，需要专业化的委托实验室进行检测。[1][30] 尽管这些检验已用于确诊暴发病例，未来对黄热病诊断可能有用，但目前由于其可用性和检测时间限制，只能用于流行病学和暴发调查。

人们正在积极地建立黄热病病毒基因组的等温方案，在热循环进行标准 PCR 不可行的资源有限的地区可以使用。[31]

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