BMJ Best Practice

治疗步骤

PNH的治疗是针对疾病的主要的3个方面：血管内溶血、血栓形成倾向及骨髓功能减退。症状的出现并不固定，因而治疗则根据出现的症状而定。

溶血性贫血

PNH的一线治疗是艾库组单抗。这种单克隆抗体直接结合补体蛋白C5从而抑制PNH的血管内凝血。它可以改善大多数患者的贫血和去除一氧化氮缺乏的症状（食管痉挛、腹痛、勃起功能障碍、肺动脉高压以及肾功能不全）。它也可以迅速解除患者的乏力感。[23][24]只要患者存在溶血就应该使用艾库组单抗（通常是终身使用）。尽管一项 Cochrane 综述在一项 26 周的随机对照临床试验中没有发现生存期延长，[25]但其他研究表明，与历史对照（最佳支持性治疗）相比，在接受艾库组单 (eculizumab) 抗治疗的患者中，生存期显著延长。[26][27]药物花费高，因此应当在有明确适应症时使用该药（溶血、中至重度贫血、有症状的肌张力障碍、肾损伤的证据、血栓形成）。由于存在较低的风险感染脑膜炎双球菌，所有的患者在开始这种治疗前都应接受疫苗免疫。只要患者接受艾库组单抗治疗，就应该随时保持免疫状态。预防性使用抗生素的必要性仍在评估中。已经确定了儿童的剂量，与成人给药不同，儿童剂量是根据体重而定。[28]目前尚没有临床试验评估艾库组单抗在孕妇中的使用情况。[23][24]然而，一些报告提到母亲和孩子都获得了成功的结局。[29][30]一项对 79 例妊娠的分析，涉及 61 例在妊娠期间接受艾库组单抗的女性，结果证明母亲和胎儿的结局都有改善。所有儿童都达到了与年龄组相称的发育里程碑。在妊娠中期和晚期，需要较高剂量的艾库组单抗。应当在妊娠期间实施抗凝治疗，并且在产后至少继续使用 3 个月。[31]

中等剂量的泼尼松在一些患者中可以出现快速的疗效，可能减轻溶血的发作。[32] 但受限于其长期副作用，已被艾库组单抗代替。如果治疗6周仍不能获益，则应停止泼尼松的治疗。

雄激素疗法可以使部分患者的血红蛋白上升。[33] 但治疗的反应较差及有多种并发症（女性男性化，痤疮及肝病，包括肝细胞癌），不建议用于PNH的治疗。

合并再生障碍性贫血和/或肾损伤

尽管内源性促红细胞生成素 (endogenous erythropoietin, EPO) 水平在 PNH 患者中通常较高，重组 EPO 的补充性注射在一些患者的治疗中仍然有效。[34][35]曾对一名潜在再生障碍性贫血患者联合应用重组 EPO 及艾库组单抗。[36]对于PNH引起的肾损伤同样有效。[37]

尽管EPO被普遍认为在孕期使用是安全的，但目前并没有结论性的数据证明在PNH患者孕期使用的作用。EPO的使用需要权衡潜在的优势及血栓形成的风险。

缺铁性贫血

PNH患者每天丢失的铁是正常人的20倍，因此需要口服或胃肠外给予铁剂补充。当发生短时间的血红蛋白尿后就需要给予铁剂的补充。[38]口服铁剂是一种简单的铁剂的补充形式，通常给予元素铁补充。如果患者不能耐受口服铁剂，或铁丢失过快口服铁剂不足以补充，可以通过胃肠外给予铁的补充。尽管有严重过敏病例的报道，但胃肠外补充铁剂一般是安全的。治疗需要监测血清铁蛋白，持续给予铁剂补充直到补足储存铁为止。

有症状的贫血

如果血红蛋白降到一定水平，患者就需要接受红细胞（RBC）输注，通常血红蛋白降至85g/L以下（<8.5g/dL），即可能出现症状（乏力、气短、心衰的症状）。因为异常的PNH细胞大量的破坏，这些症状偶尔可以与血红蛋白尿同时出现。通过洗涤或过滤方法去除血制品中的白细胞可以预防细胞破坏的发生。[39]PNH患者不需要担心铁过载，甚至是大量需要输血的患者，因为他们尿中会慢性丢失铁而导致铁缺乏。

血栓形成

溶血药物包括尿激酶或组织纤溶酶原激活物（tPA）可以用来治疗急性期的血栓形成，除非血小板少于50×10^9/L（50 000/μL）或是颅内的血栓形成。[40]血栓形成后需要给予足量的抗凝治疗，如华法林或肝素（低分子肝素效果[LMWH]更好）。对于脑血栓形成，可予抗水肿治疗（通常是地塞米松或甘露醇）及抗凝治疗，但证据有限。

有明确证据的血栓患者应该接受终生的二级预防治疗。大多数专家建议将目标国际标准化比值控制在2.0-2.5之间。在过去，血栓的患者后半生都需要维持抗凝治疗。目前仍推荐这样治疗，尽管尚未明确在接受艾库组单抗治疗后是否仍然需要。艾库组单抗似乎可以显著降低PNH患者的血栓发生率。[41]证据 B已经使用华法林或肝素衍生物进行预防性抗凝治疗已获得了不同程度的成功。[42]

尚没有数据支持患有PNH的孕妇的溶栓治疗。尽管个别报道显示，给予合并致死性血栓形成的孕妇应用系统性溶栓治疗效果较好，但目前仍普遍认为给予孕妇系统性溶栓治疗是有风险的。[43]

血栓性并发症的风险在孕期升高。[44]基于这样的原因，目前推荐使用LMWH抗凝。应该在发现患者怀孕时就开始使用 LMWH 治疗，并在产后继续使用 4 至 6 周。由于华法林有致畸风险，因而在孕期是禁用的。[45]

骨髓功能衰退

PNH的骨髓功能衰退可以像再生障碍性贫血一样，用抗胸腺细胞球蛋白和赛斯平（环孢霉素）治疗。[46]

如果这些治疗无效，可以考虑造血干细胞移植，特别是有配型合适的供者时。[47][48][49]如果血小板和/或粒细胞计数降的过低（例如，中性粒细胞绝对值<0.5×10^9/L[<500/μL]），必须进行该治疗。

干细胞移植可以治愈PNH的骨髓功能衰竭。当移植成功后，所有临床表现都会消失。尽管其伴随着慢性移植物抗宿主病的死亡和慢性病的风险。

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