BMJ Best Practice

诊断步骤

伴有铁缺乏的血管内溶血及周期性发作的尿色加深可能提示阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。确诊PNH需要证实细胞缺乏糖基磷脂酰肌醇（GPI）锚或者缺乏GPI锚接在细胞膜上的一组膜蛋白。流式细胞可以很好的检测这种异常，它可以用反应探测GI锚（用Alexa-488标记嗜水气单胞菌溶素变异体[FLAER]），或用抗体检测CD55、CD59、CD14（单核细胞）以及CD24。以前检测技术例如酸化血清溶血试验及蔗糖溶血试验，现在已不再使用。[2]

临床表现

首发症状，大约有20%的患者以尿色加深起病。然而几乎所有的患者在病程的某个时间点会出现血红蛋白尿，经常伴有感染或为阵发性发作，可持续2-6天。[1][16]

患者可能表现出贫血的症状（乏力、气短及心悸）。其他需要询问的症状包括腹痛（例如布加综合征的右上腹[RUQ]痛）、吞咽痛、吞咽困难、勃起功能障碍及呼吸困难。

瘀点、瘀斑或明显的出血（鼻衄、黏膜出血、消化道出血、泌尿系出血）可能在并存骨髓增生低下或伴有血小板减少的骨髓增生异常综合征时出现。

医生应该询问既往是否有再生障碍性贫血、骨髓造血障碍及反复感染。

查体时，医师应着重注意以下情况：

  • 贫血的体征（皮肤苍白、心动过速及心脏收缩期杂音）

  • 血栓的体征，最常出现的是深静脉血栓，尽管大脑或动脉血栓也可能出现。

  • 布加综合征的体征（右上腹压痛，肝脏肿大及腹水）

  • 颅内压升高的体征（头痛/恶心，视乳头水肿，严重者甚至昏迷），和/或受影响神经支配区域明显的感觉运动减退，这些体征的出现可能与脑血管血栓事件有关。[17]

无症状的患者可能因为偶然全血细胞计数检查或者因为其他原因检查发现无法解释的铁缺乏。

检查的适应症

患者出现以下情况需要做相关检查：

  • 血红蛋白尿或含铁血黄素尿

  • 不能解释的Coombs试验阴性的溶血性贫血

  • 再生障碍性或低增生性贫血（现有的或既往的）

  • 伴有溶血证据的病态造血（血红蛋白尿或血清乳酸脱氢酶[LDH]升高）

  • 伴有溶血证据的特别是不寻常部位（腹腔内）的血栓形成。

  • 不能解释的铁缺乏

  • 伴有溶血体征的肌张力障碍的症状（食管痉挛，腹痛，勃起功能障碍）

  • 伴有溶血体征的肾功能不全

  • 伴有血管内溶血的血小板减少和/或粒细胞减少。[2]

检查

全血细胞计数及网织红细胞计数、LDH、结合珠蛋白水平及胆红素可以作为评估是否存在血管内溶血的指标。一般情况下血红蛋白和结合珠蛋白都是偏低的。LDH、网织红细胞及间接胆红素通常都是升高的。

诊断通常需要有镜下含铁血黄素尿及尿干化学试验提示血红蛋白等证据支持。抗球蛋白Coombs试验是用来除外自身免疫性溶血性贫血的。

诊断标准及唯一的确诊试验是证明GPI锚或与之相关的蛋白缺失。可以用一种假单胞菌的产物来检测这个锚。该产物可以直接与GPI锚结合。当与GPI锚结合的产物被荧光标记时（FLAER试验），就可以用流式细胞来检测异常的粒细胞及单核细胞，精度可达到0.03%。这种试剂不能用来检测红细胞（RBCs），因为它可以与膜表面的血型糖蛋白非特异结合。超过1%-3%的粒细胞缺失这种锚蛋白就可以诊断PNH。[18]荧光素钠标记的GPI锚连蛋白的单克隆抗体可以用来检测PNH的异常细胞的特征。[5]免疫分型也可以检测蛋白缺失的PNH细胞。抗CD59抗体是最常用的检测异常红细胞及粒细胞的手段。抗CD55抗体也可以用来检测异常红细胞及粒细胞。抗CD16抗体及抗CD24抗体可以检测粒细胞，抗CD14抗体可以检测单核细胞。建议在两系中存在2种抗体异常时才能确诊。[2]D-二聚体水平可以用来评估血栓形成风险。

流式细胞可以定量检测PNH异常细胞的百分比。异常粒细胞的比例可以作为衡量异常的造血干细胞克隆的程度。异常红细胞的比例可以提示存在溶血风险的细胞数量。检验结果应该包含每种异常细胞的比例。PNH II型细胞含有10%的正常GPI锚及锚定蛋白，而PNH III型细胞中检测不到锚蛋白及锚定蛋白。

过时的检验

Ham试验（酸化血清溶血试验）[19]以及蔗糖溶血试验，都是检测异常RBC对于补体激活的敏感性的溶血试验，现均已不再使用，因为它们的敏感性及特异性均不高（蔗糖溶血试验）。[20]它们都已被流式细胞取代。

补体溶血敏感试验，证明了PNH的RBC对于补体的敏感度，由于使用过于复杂，已逐渐被免疫学检查所取代。[21]

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