BMJ Best Practice

治疗步骤

发作的紧急治疗

紧急治疗的主要目标包括：终止发作活动及气道保护。与其他任何急诊情况相似，患者管理首先应进行基础生命支持措施。在必要情况下，应确保患者气道畅通，并通过鼻套管或非再呼吸式面罩提供 100% 纯氧。应监测包括体温及血压在内的生命体征。

应建立静脉注射通道，并将血液送检，进行肝功能、肾功能、电解质、钙、磷、镁、全血细胞计数、毒理学及血清抗惊厥药物水平检测。[43] 应测量血糖水平，若担心维生素 B1 缺乏及血糖过低（例如，疑似酒精滥用情况）则在血糖检查之后给予维生素 B1。[44] 应获取下述结果：ECG、经脉搏血氧测定法确定的氧合状态及动脉血气分析。对于严重酸中毒病例，应使用碳酸氢盐治疗。[43]

静脉劳拉西泮最常被用于初始治疗中。或者，若患者无静脉通道，则可使用直肠地西泮。鼻内咪达唑仑是另一种治疗选择。[45] 若苯二氮䓬类药物无法停止发作，则可尝试使用苯妥英或磷苯妥英。

在产生 GTCS 之后，基础治疗方法取决于确定的发作病因。[46] 对于诱因已经确定并且已得到纠正的一次性发作事件，无需针对癫痫进行特异性治疗。对于无诱因病例，根据确定的某种癫痫综合征，既往史/体格检查、脑电图 (EEG) 及磁共振成像 (MRI) 的结果通常可指导治疗决策制定。在所有检查均正常的病例中，无需针对单次发作事件进行治疗。对首次无诱因癫痫发作的治疗可降低后续癫痫发作的风险，但长期来看，对缓解患者所占比例无影响。[47] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 在第二次无诱因发作之后，无论哪种癫痫综合征，均建议进行治疗。

常规方法

对于所有癫痫类型，利用抗惊厥药进行药物治疗是一线干预措施。[48] 有许多不同的药物选择，并且，虽然对于某些癫痫综合征一些药物更为合适，然而，几乎没有证据表明一种抗惊厥药比另一种的疗效更高。[49] 在采用恰当药物进行单药治疗情况下，无论是哪种癫痫综合征或选择何种特定药物，均有很高的几率使患者不再发作。二次 GTCS 发作患者受控的几率约为 50%-60%，而 GTCS 患者无发作的概率预期可达 60% 或更高。[50][51][52][53][54] 单一疗法可限制副作用、特异质反应及药物相互作用的风险。

≥2 次无诱因型 GTCS，无综合征诊断

在具有 GTCS 的特定患者中，医师可能无法确定病因；即，无明显检查结果表明某种特定的癫痫综合征。例如，EEG 或 MRI 无异常。但是，需要使用最有效最安全的可用药物进行初始治疗。

目前，尽管许多随机对照试验已经在仅有 GTCS 的成年患者中评估了某一特定抗痉挛药物作为单药治疗的有效性，但是没有一项研究证实仅基于癫痫发作类型的最终效果或有效性。[55] 总体而言，药物选择最好根据诊断的癫痫综合征确定。

对于未确定的癫痫综合征病例，应使用广谱抗惊厥药物，例如：丙戊酸盐、拉莫三嗪、托吡酯、唑尼沙胺及左乙拉西坦。这些药物已经被证实在多种癫痫症中具有有效性。

在疑似 GTCS 的病例中，有多种疗效相当的一线治疗选择，但医师会根据副作用信息或禁忌证指导使用。相关内容如下。

  • 拉莫三嗪：较新型的药物，具有副作用较少且药物间的相互作用较少的优势。[56][57][58]证据 B

  • 托吡酯：较新型的药物，具有副作用较少且药物间的相互作用较少的优势。[56][63]证据 B

  • 奥卡西平：若疑似全面性起源的癫痫综合征，应谨慎使用。[56][57][66]证据 B

  • 卡马西平：若疑似全面性起源的癫痫综合征，应谨慎使用。[57][70]证据 C

  • 左乙拉西坦。[56][66][70]证据 A

  • 丙戊酸：2018 年，欧洲药品管理局 (EMA) 最终完成了对丙戊酸及其类似物的审查，并建议在妊娠期禁止将这些药物用于癫痫，因为胎儿/儿童存在先天畸形和出现发育问题的风险。然而，对于一些可能无法停用丙戊酸的癫痫女性来说，可能需要在妊娠期适当的专科护理下继续接受治疗。[75] 在美国，对于妊娠期的癫痫，标准临床实践为，仅在其他替代药物不被接受或无效时，才开具丙戊酸及其类似物的治疗处方。如果患者正在服用药物以预防严重癫痫发作并计划备孕，那么应根据个体来决定是继续使用丙戊酸还是更换为替代药物。在欧洲和美国，除非已实施妊娠预防计划并且符合特定的条件，否则丙戊酸及其类似物不得用于育龄期女性患者。[75]

  • 苯妥英：若疑似全面性起源的癫痫综合征，应谨慎使用。证据 B

  • 加巴喷丁：比大多数抗痉挛药的疗效弱，但有文献资料支持该药在局灶性发作的病例中使用。[56]证据 B

卡马西平是一种合理的选择，但如果考虑诊断为全面性起源癫痫，则应避免该药；不应考虑将该药用作标准的广谱抗痉挛药物。[55][82] 在最新可用的抗痉挛药物中，拉莫三嗪、托吡酯、奥卡西平及加巴喷丁均被证实作为针对新发作的单一疗法具有临床疗效。[48] [ Cochrane Clinical Answers logo ]有证据表明，拉莫三嗪、托吡酯及奥卡西平仅对 GTCS 具有临床疗效。[55] 最近，左乙拉西坦已被证实，作为针对未分类的 GTCS 单一疗法方面具有临床疗效。[70]

较早的药物（例如苯妥英、丙戊酸及苯巴比妥）已被证实为有效的药物选择；但它们的副作用及毒性问题对许多患者而言都是重要的问题。[55][82][83][84] 特别是苯巴比妥，该药可引发一定的不良事件及不期望的副作用，因此，对于几乎所有的病例，都应避免该药。2017 年的一项 Cochrane 评价支持将丙戊酸钠作为 GTCS（伴或不伴其他全面性发作类型）患者的一线治疗药物，拉莫三嗪和左乙拉西坦作为合适的替代药物使用，尤其对于那些有生育能力的女性，对于这类人群，丙戊酸钠存在致畸性，可能不是一种恰当的治疗药物。[85] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

临床试验不大支持唑尼沙胺；但该药可能是一线治疗的一种合理选择方案。[56][66]

年龄＜65 岁的群体：≥2 次无诱因型 GTCS，伴局灶性起源癫痫

若 EEG 或 MRI 结果表明存在症状性局灶性起源癫痫发作，且结合这些发现得出部局灶性起源癫痫伴继发的全身性发作的诊断，则合理的一线药物选择可为下述选项中的一种。

  • 卡马西平：用于局灶性起源癫痫的典型药物。[57]

  • 苯妥英。

  • 丙戊酸：2018 年，欧洲药品管理局 (EMA) 最终完成了对丙戊酸及其类似物的审查，并建议在妊娠期禁止将这些药物用于治疗癫痫，因为存在胎儿/儿童出现先天畸形和发育问题的风险。然而，对于一些可能无法停用丙戊酸的癫痫女性来说，可能需要在妊娠期适当的专科护理下继续接受治疗。[75] 在美国，对于妊娠期的癫痫，标准临床实践为，仅在其他替代药物不被接受或无效时，才开具丙戊酸及其类似物的治疗处方。如果患者正在服用药物以预防严重癫痫发作并计划备孕，那么应根据个体来决定是继续使用丙戊酸还是更换为替代药物。在欧洲和美国，除非已实施妊娠预防计划并且符合特定的条件，否则丙戊酸及其类似物不得用于育龄期女性患者。[75]

  • 拉莫三嗪：新药物，具有副作用较少且药物间的相互作用较少的优势；拉莫三嗪受到越来越多的支持，作为局灶性起源癫痫发作继发泛化的新治疗选择。[56][57][86]证据 B

  • 托吡酯：较新型的药物，具有副作用较少且药物间的相互作用较少的优势。[56][63]证据 B

  • 奥卡西平：较新型药物，具有副作用较少且药物间的相互作用较少的优势。[56][57]证据 B

  • 加巴喷丁。[56]证据 B

在较早的抗痉挛药物中，卡马西平与苯妥英均被证实针对症状性局灶性起源癫痫具有临床疗效。[55] 丙戊酸可能具有临床疗效，但其临床优势的证据弱于卡马西平及苯妥英的有关证据。[55] 在较新的抗痉挛药物中，加巴喷丁、拉莫三嗪、托吡酯及奥卡西平均被证实具有与多种较早的抗痉挛药物相同的疗效，但未显示出较于后者的优越性，且未经过严格测试。[55] 不过，对比于较早的药物，这些药物具有更优越的耐受性及药物代谢动力学特性。[48] 一项研究已表明，拉莫三嗪在多种变量方面优于卡马西平及其他较新的药物。[86] 加巴喷丁也已被证实具有与卡马西平相同的疗效。[81]证据 B

尽管左乙拉西坦单一疗法已被证实在 GTCS 患者混合群体中具有临床疗效，但仍未仅针对局灶性起源癫痫发作伴继发的全身作作为单一疗法进行检测。[70] 唑尼沙胺作为单一疗法的临床疗效仍未经证实。但尽管缺乏单一疗法的直接证据，仍有癫痫病专家将左乙拉西坦与唑尼沙胺做常规使用，用做治疗局灶性起源癫痫发作的单一疗法。最近获批用于局灶性起源癫痫发作单药治疗的两个药物是拉科酰胺 (lacosamide)[89][90] 和艾司利卡西平 (eslicarbazepine)。[91][92][93]

年龄＞65 岁的群体：≥2 次无诱因型 GTCS 伴局灶性起源的癫痫

在 EEG 或 MRI 结果表明存在症状性局灶性起源癫痫的年老患者中，特定的抗痉挛药物已经被证实在症状性局灶性性起源癫痫症治疗方面具有更高的临床疗效。[94]

  • 拉莫三嗪：较新型的药物，具有副作用较少且药物间的相互作用较少的优势。[56][86]证据 A

  • 加巴喷丁：较新型药物，具有副作用较少且药物间的相互作用较少的优势。[56]证据 A

  • 卡马西平证据 B

拉莫三嗪与加巴喷丁被证实具有与卡马西平相当的疗效，但副作用情况更佳。[55] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

尤其在较高剂量或复方药物用药的情况下，老年患者尤其容易受副作用的影响并通常会遭受耐受性问题。[97][98][99] 大多数较早的抗痉挛药物会与其他药物相互作用，影响肝脏酶促作用并与血浆蛋白结合。许多较新的抗痉挛药物被认为产生较少的相互作用。拉莫三嗪、加巴喷丁及左乙拉西坦被包含在这一类药物中，因而适于被选用于年老患者的治疗。[100] 此外，在许多患者中因其年龄较长，药物代谢缓慢，因此应对药物进行进行相应调整，并密切监测是否有毒性体征。 对于所有药物，均建议使用较低的起始及目标剂量。

≥2 次的无诱因 GTCS 伴全面性癫痫发作

对于脑电图 (EEG) 或 MRI 检查结果提示全面性癫痫发作的患者，丙戊酸是 GTCS 的标准一线治疗。[57][58][82] 在全面性起源的癫痫综合征方面，丙戊酸也被证实对青少年肌阵挛性癫痫（可能包含 GTCS）有效。[83] 通常认为丙戊酸是全面性起源癫痫的标准治疗，并且已经证实该药的耐受性比托吡酯的更佳，并且其有效性比拉莫三嗪更好。证据 B 一项 Cochrane 评价表明，托吡酯比丙戊酸的耐受性更好，但没有更有效。[107]2018 年，EMA 最终完成了对丙戊酸及其类似物的审查，并建议在妊娠期禁止将这些药物用于癫痫，因为胎儿/儿童存在先天畸形和出现发育问题的风险。然而，对于一些可能无法停用丙戊酸的癫痫女性来说，可能需要在妊娠期适当的专科护理下继续接受治疗。[75] 在美国，对于妊娠期的癫痫，标准临床实践为，仅在其他替代药物不被接受或无效时，才开具丙戊酸及其类似物的治疗处方。如果患者正在服用药物以预防严重癫痫发作并计划备孕，那么应根据个体来决定是继续使用丙戊酸还是更换为替代药物。在欧洲和美国，除非已实施妊娠预防计划并且符合特定的条件，否则丙戊酸及其类似物不得用于育龄期女性患者。[75]

在新型抗惊厥药物中，已经证实托吡酯对全面发作性癫痫患者的 GTCS 有效，并且已通过美国食品药品监督管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 批准，用于这一适应证。[58][106]

2017 年的一项 Cochrane 评价支持将丙戊酸钠作为 GTCS（伴或不伴其他全面性发作类型）患者的一线治疗药物，拉莫三嗪和左乙拉西坦作为合适的替代药物使用，尤其对于那些有生育能力的女性，对于这类人群，丙戊酸钠存在致畸性，可能不是一种恰当的治疗药物。[85] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

外周静脉置管的动画演示

一线治疗失败的患者。

在充分尝试过某种合适的一线治疗失败的癫痫综合征患者具有更高的将来药物治疗失败的风险。[50] 此外，近期实践指出，应保证使用另一种药物进行单独的单一疗法尝试治疗；这会限制复方药物引发的并发症。

二线治疗失败的患者

应给予辅助治疗，使用批准用作附加或双药疗法的药物。尽管一些联合用药会比其他药物具有更佳的临床疗效，但指导这一选择的证据极少。有限的证据表明，辅助性拉莫三嗪（大多联合丙戊酸）会降低难治性 GTCS 患者的癫痫发作频率。[109] 一项氯巴占（结合卡马西平或其他一线药物）辅助治疗的回顾性资料发现，该辅助治疗可降低发作频率，但全面性发作的证据质量不如局部发作的证据。[110] 总体而言，联合治疗方案是依据药物代谢动力学、药物间的相互作用及累计的副作用问题做出选择的。[111]

然而，在二线治疗失败的局灶起性源性癫痫的年老患者中，建议单一疗法结合任何被证实在局灶性起源癫痫治疗方面具有临床疗效的药物。

在癫痫症治疗的这一阶段，在未正式诊断患有某种癫痫综合征的任何患者中，可研究其局部相关性癫痫症的患病可能。

三线治疗失败的患者

如果药物难治性癫痫患者为合适的手术候选者，则可实施手术切除。若 GTCS 患者的继发性全面性癫痫发作源自某初始发作病灶，则手术是一种合理的选择。[112][113][114][115] 对于认为不适合进行手术切除的患者，可以使用诸如迷走神经刺激装置、脑深部电刺激装置和反应性神经刺激装置等设备。目前没有良好的证据可以指导医生选择其中某种方法，而不是选择另一种方法。

停药

在患者接受手术治疗或者超过年龄相关性综合征的发病年龄后，可自然实现癫痫的长期不发作。实现癫痫不发作的患者可能希望最终停用抗癫痫药以规避持续治疗带来的费用、副作用以及心理影响。尚无证据可指导癫痫不发作患者的停药时机，但是许多医生会等待癫痫不发作至少 2 至 4 年后才考虑停药的可能性。不建议突然停药，但除此之外，几乎无证据可指导药物逐渐减量的速度。[116][117]

使用此内容应接受我们的免责声明。