BMJ Best Practice

糖尿病肾病

新兴疗法

内皮素受体拮抗剂

内皮素 A 受体拮抗剂——阿伏生坦联合 ACEI 或血管紧张素受体阻滞剂 (ARB) 能减少糖尿病肾病和大量白蛋白尿患者的尿蛋白。[115]但有报道认为大剂量可能导致严重甚至危及生命的不良反应，包括肺水肿和充血性心衰。[116]低剂量阿伏生坦在糖尿病肾病中的安全性尚不清楚。更多的选择性内皮素受体拮抗剂如阿曲生坦仍在研究阶段。[117]

醛固酮拮抗剂

醛固酮拮抗剂——螺内酯对糖尿病肾病理论上有效，但缺乏相关证据且在肾功能减退时存在导致高血钾的风险。[118]ACEI 或 ARB 应作为一线治疗药物。螺内酯应作为二线或三线药物，特别是存在心衰的患者，需保证血钾正常且密切观察血钾水平。一项研究中在明显肾衰的患者中联合应用高剂量 ACEI 和低剂量螺内酯，其中 52%出现血钾高于 6mmol/L (6mEq/L)。[119]一项大型临床研究中，以微量白蛋白尿且肾功能较完好的患者为研究对象，联用依普利酮和 ACEI 赖诺普利能减少 40%的尿蛋白，但 8%应用更高剂量依普利酮的患者因出现高血钾而被从序列中剔除。[120]无长期数据证明联合使用 ACEI 或 ARB 与醛固酮阻滞剂在减缓 GFR 下降速率方面具有任何有益作用。

阿利吉仑

近期有研究关注联合应用阿利吉伦和 ACEI 或 ARB。 2011 年 12 月，依据 ALTITUDE 试验结果，厂商建议临床医师不应再同时开具含阿利吉伦的药物和上述两类降压药，而该试验也因此提前中止。[80]试验旨在评估阿利吉伦（联合 ACEI 或 ARB）对存在心血管或肾脏事件高风险的 2 型糖尿病患者的疗效。结果提示，患者应用该药 18-24 月后非致命性卒中、肾脏并发症、高血钾和低血压风险增高。美国食品药品协会现将糖尿病列为联用阿利吉伦和 ACEI/ARB 药物的禁忌症，原因是可能的肾脏损伤、低血压和高血钾风险。此外中重度肾损伤患者（如 GFR＜60 mL/min/1.73 m^2）也应避免联用上述两类药物。除外其降压作用，阿利吉伦单用能降低 ACR，但仍需进一步研究证实。[121][122]一项研究已经显示，阿利吉仑对一些难治性肾病结局（定义为血清肌酐的持续倍增、终末期肾病 [ESRD] 或肾脏死亡）无效。已经证明可延迟进展为微量蛋白尿和大量白蛋白尿及改善转归至微量蛋白尿和正常白蛋白尿。[123]

己酮可可碱

大量小型研究已经表明，己酮可可碱可减轻蛋白尿，并可能减缓糖尿病肾病患者肾功能的退化。有关己酮可可碱用于糖尿病肾病患者的 Cochrane 综述和 meta 分析得出结论，无充足的证据支持使用己酮可可碱，但综述的作者确实强调需要实行大规模、严格设计的多中心随机试验来进一步评估该药物在糖尿病肾病中的应用。[124] [ ] PREDIAN 研究报告，己酮可可碱治疗可减缓正在接受标准医学治疗（包括最大的 RAS 阻滞）且伴有 3-4 期慢性肾病的 2 型糖尿病患者中糖尿病肾病的进展。[125]与标准医学治疗相比，己酮可可碱可减轻蛋白尿及尿液 TNF-α 浓度，可减缓 eGFR 降低 4.3 mL/min/1.73 m^2 (P = 0.001)。未报告严重不良事件。治疗组相比安慰剂组更常见的不良事件主要为消化系统症状（例如腹部不适、肠胃胀气、消化不良、恶心和呕吐）。广泛的临床经验及在治疗外周血管疾病中的应用，支持己酮可可碱有利的安全性特点。

帕立骨化醇

帕立骨化醇是一种活性维生素 D 类似物，据报道其能降低糖尿病患者尿蛋白并能保护肾脏。[126]但该药的广泛应用尚需进一步严格的临床试验支持。[127]

司维拉姆

食物中细胞毒性晚期糖基化终产物 (AGEs) 通过改变蛋白质和脂类导致炎症和氧化应激增加。碳酸司维拉姆是一种磷酸盐结合制剂，应用于慢性肾病及终末期肾病患者，能隔绝肠道中的细胞毒性 AGE，进而阻止其摄入，减少 AGE 介导的异常病变。一项为期 2 个月、单中心随机交叉、开放的治疗性研究对比了碳酸司维拉姆与碳酸钙在 2-4 期糖尿病肾病中的疗效。碳酸司维拉姆显著降低了 HbA1c、纤维细胞生长因子 23、脂质、炎症和氧化应激指标。在糖尿病早期肾脏疾病患者中还显著增加了抗氧化指标，而磷代谢无影响。上述改变是否影响早期糖尿病肾病还需要进一步研究。[128]

基因组学/蛋白质组学/代谢组学

随着质谱分析、液相色谱分析和微阵列方案的开发，DNA、RNA 或蛋白质评估越来越多地被应用于各种疾病状态中。例如，在肾移植患者诊断急性细胞排斥反应中，基因组学已经被热捧为肾脏活检的一个潜在代替手段。同样地，糖尿病肾病中的微小核糖核酸也将为未来生物标志物和治疗选择的开发铺平道路。[129]

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