BMJ Best Practice

诊断步骤

疾病史

最终进展为糖尿病肾病的患者通常血糖控制不佳，并存在高血压和/或肾病的家族史。患者同时可能患高血压特别是夜间高血压。发生糖尿病肾病的患者可能直到疾病进展至极晚期时才出现肾脏疾病的症状。在进展期，患者可能出现器质性症状如疲劳和食欲不振。进展为尿毒症后，可出现如恶心呕吐、味觉异常和呃逆等其他症状。

下肢麻木（提示周围神经病变）、视力减退（提示视网膜病变或白内障）和下肢疼痛（提示神经病变或外周血管病变）等均为晚期糖尿病的典型症状，因此均需进一步评估是否存在糖尿病肾病。

查体

疾病早期，体格检查可正常。体格检查应评估糖尿病肾病的表现，包括高血压、周围性水肿及糖尿病的其他微血管并发症，例如：

  • 视网膜病变：视力减退、视网膜检查可见点状和片状出血、微动脉瘤（背景性视网膜病变），和/或新血管形成（增生性视网膜病变）。

  • 神经病变：袜套样下肢感觉减退、足部溃疡、夏柯关节（外周神经病变）伴或不伴体位性低血压（植物神经病变），而心率无明显增快。

体格检查应评估大血管并发症包括高血压、血管杂音、肢体脉搏减弱和缺血性溃疡。其他由于长期糖尿病或控制不佳所导致的表现包括：

  • 皮肤改变：如干燥症（异常的皮肤干燥）、大量色素沉着、类脂质渐进性坏死和黑棘皮病。

  • 肋椎间隙压痛或者阳性肾区叩痛提示肾盂肾炎（糖尿病患者中并不少见）。

  • 肌肉萎缩

  • 皮肤苍白提示贫血

尿毒症患者心包和/或胸膜摩擦感，扑翼样震颤伴或不伴肌阵挛等表现较明显。同时可能存在血小板功能异常，提示出血可能。代谢性酸中毒可能出现 Kussmaul 式呼吸。

检验

糖尿病肾病的实验室评估包括：

1.尿液分析

  • 该检查可提示蛋白尿。尿比重增加可能提示肾前性氮质血症。

  • 尿中的白细胞、细菌及亚硝酸盐提示尿路感染。

  • 尿沉渣改变伴红细胞管型提示需进一步评估非糖尿病性肾小球疾病（肾小球肾炎）。若存在尿沉渣改变（如细胞管型），迅速进展的肾病伴或不伴肾衰竭，缺乏视网膜病变表现，糖尿病病程较短或者存在其他系统性疾病征象者，应排除其他原因导致的慢性肾病。[1]

  • 初筛之后，除存在特殊指证（如肾功能急剧减退，出现尿路感染征象等），不需再行尿常规检查。

2.2.尿蛋白定量

  • 尿蛋白定量可在单次尿液样本或某段时间（如 24 小时）收集的尿液样本中进行，可通过尿蛋白/肌酐比值 (ACR) 表示.

  • 无尿路感染而首次 ACR 结果高于正常，则需在接下来 3 至 6 个月期间连续收集两次首次排泄尿标本并重复测试以明确诊断。[1]

  • 检测尿微量蛋白的重要性在于早期干预，防止其进展为大量白蛋白尿。

  • 晨起首次排泄尿标本查 ACR 是首选检查，而其他随机时间点尿样检查也可作为替代。[19]

3.3.血液生化指标

  • 需测量血肌酐水平并在此基础上估算肾小球滤过率 (GFR)。[1]National Kidney Foundation: MDRD GFR Calculator

4.成像检查

  • 初次影像学检查需包括超声，用以显示肾脏大小并排除肾盂积水、肾盂肾炎和结石等其他鉴别诊断。若糖尿病未得到控制，早期肾脏可较大，一旦出现糖尿病肾病，常为正常大小。多普勒血管超声还可显示肾动脉狭窄。

  • CT 检查可用于显示肾盂积水及肾脏大小，并有助于鉴别诊断。

  • 磁共振血管造影 (Magneticresonanceangiography,MRA) 有助于诊断肾动脉狭窄或其他血管病变。

5.5.肾组织活检：

  • 肾活检是糖尿病肾病灵敏度和特异度最高的检查。尽管并非必须，然而以下情况时仍需行肾活检：病程较短的1型糖尿病患者；无视网膜病变的2型糖尿病患者；肾功能急剧减退同时伴有尿沉渣动态改变；或存在其他系统性疾病征象的患者。

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