BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗的主要目标是抑制催乳素水平并使其正常化，从而使女性恢复排卵，使男性睾酮和性功能恢复正常。

此外，治疗巨催乳素瘤患者的目标是缩小肿瘤和减轻占位效应（尤其是视力缺陷）。 难耐性溢乳也需要积极治疗。

患有小催乳素瘤、轻度溢乳且月经周期正常的女性也可能需监测，但无需治疗。

采用多巴胺受体激动剂治疗

对患有小催乳素瘤和巨催乳素瘤的男性和女性患者，多巴胺受体激动剂药物治疗是主要治疗方法。[12][14]证据 A 多巴胺受体激动剂是催乳素分泌和合成的强效抑制剂。此类物质可以减少催乳素细胞的数量，从而缩小催乳素微腺瘤和催乳素大腺瘤的大小。这一连续治疗可以使约 90% 的患者恢复正常催乳素水平；且恢复性腺功能、性欲和生育能力；同时缩小肿瘤。[12] 溢乳应该消失。

卡麦角林因其恢复血清催乳素水平和缩小肿瘤的效果明显，耐受性良好，用药方便等优点，是推荐的一线多巴胺受体激动剂。[12] 开始使用低剂量治疗以避免不良反应（包括情绪低落和易激惹），在最初的几个月内，根据高催乳素血症控制和肿瘤缩小情况逐步增加剂量。 这些目标达成且催乳素可稳定控制 1~2 年后，如果可维持催乳素正常水平并控制肿瘤大小，则多巴胺受体激动剂剂量可逐步减小。

患有小催乳素瘤和闭经或月经不调且无意怀孕的女性患者，可采用雌激素/孕酮代替多巴胺受体激动剂进行治疗。[12] 除可以避孕外，该治疗还可恢复月经周期的规律性。 口服雌激素/孕酮治疗不会促进小催乳素瘤生长。[12]

由于多巴胺受体激动剂溴隐亭和卡麦角林可降低催乳素水平，恢复规律的月经周期和排卵，所以女性患者在服用这些药物期间可能怀孕。 通常在确认怀孕后应立即中断上述药物治疗。[12] 巨大催乳素瘤患者（尤其是肿瘤靠近视交叉的患者），可在孕期继续多巴胺受体激动剂治疗。 由于卡麦角林使用更为广泛，女性患者在怀孕时更可能使用卡麦角林而不是溴隐亭治疗催乳素瘤。 较溴隐亭而言，卡麦角林是最近期才采用的药物，因此，相比于溴隐亭，产妇和胎儿接触卡麦角林的安全性数据较少。 然而，观察性研究未发现孕期初期接触卡麦角林可增加流产和胎儿畸形发生率。[15] 溴隐亭是可用于本适应症的替代性多巴胺受体激动剂。

患有微腺瘤或无法检出的垂体肿瘤的绝经后女性通常不需要进行治疗。 绝经后内源性雌激素减少，通常可以改善溢乳。一名 41 岁男性患者在使用卡麦角林进行治疗前 (A) 和治疗 2 个月后 (B) 进行钆增强磁共振成像检查（冠状位），结果显示存在一个 40 mm 垂体催乳素大腺瘤[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 一名 41 岁男性患者在使用卡麦角林进行治疗前 (A) 和治疗 2 个月后 (B) 进行钆增强磁共振成像检查（冠状位），结果显示存在一个 40 mm 垂体催乳素大腺瘤由 Ilan Shimon 博士提供 [Citation ends].一名 41 岁男性患者在使用卡麦角林进行治疗前 (A) 和治疗 2 个月后 (B) 进行钆增强磁共振成像检查（矢状位），结果显示存在一个 40 mm 的垂体催乳素大腺瘤[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 一名 41 岁男性患者在使用卡麦角林进行治疗前 (A) 和治疗 2 个月后 (B) 进行钆增强磁共振成像检查（矢状位），结果显示存在一个 40 mm 的垂体催乳素大腺瘤由 Ilan Shimon 博士提供 [Citation ends].

多巴胺受体激动剂的耐药性和不耐受性。

一般认为，对于使用最大耐受剂量的多巴胺受体激动剂仍不能使催乳素正常化或并不能使肿瘤缩小 50% 的患者，应考虑其具有多巴胺受体激动剂耐药性。[1] 大约有 10% 的小催乳素瘤患者对卡麦角林有耐药性，而 20% 的巨催乳素瘤患者对卡麦角林有耐药性。[16]

对多巴胺受体激动剂具有耐药性或不耐受的患者，建议由有经验的神经外科医生进行经蝶骨手术，切除催乳素瘤。 基于正常催乳素水平的手术长期治愈率为：小催乳素瘤病例为 60%，大腺瘤病例仅为 26%。[1] 然而，手术可以立即改善大多数巨催乳素瘤视神经束压迫病例的视力。 经蝶骨手术可能很复杂，尤其是对于巨大侵袭性腺瘤病例，手术可能导致垂体前叶功能障碍和/或尿崩症，需要进行永久性激素替代治疗。

经中枢神经系统内或外转移扩散的恶性催乳素瘤较罕见。极少采用放射疗法，该疗法仅用于多巴胺受体激动剂耐药性或恶性催乳素瘤患者。证据 C 恶性或侵袭性催乳素瘤（特别是如果有多巴胺受体激动剂耐药性）可受益于烷化剂替莫唑胺。[12]

多巴胺受体激动剂和心脏瓣膜疾病

据报告，高剂量卡麦角林用于治疗帕金森病和心脏瓣膜疾病之间具有相关性，这使得其在治疗催乳素瘤患者时的安全性受到关注。[17] 然而，接受卡麦角林治疗催乳素瘤的患者通常为比较年轻的女性患者，治疗剂量远低于用于治疗帕金森病的剂量。 目前无证据表明卡麦角林治疗催乳素瘤和心脏瓣膜疾病间存在相关性，但是由于这些研究为横断设计且患者数量较少，有一定的局限性。[18] 最近，一项更大规模的横断设计研究并未发现多巴胺受体激动剂治疗高催乳素血症和心脏瓣膜疾病之间存在明显的临床相关性。[19] 患者应接受最低有效剂量和最短时间的卡麦角林治疗。 对接受中等剂量或高剂量时间很长的患者应进行超声心动图监测。[20]

多巴胺受体激动剂停药

考虑到长期使用多巴胺受体激动剂与心脏瓣膜疾病间的相关性，需特别注意对某些催乳素瘤患者进行停药试验，以减少患者的多巴胺受体激动剂暴露量。[21] 如果患者接受多巴胺受体激动剂治疗至少 2 年后，血清催乳素水平恢复正常，磁共振成像显示肿瘤明显缩小，那么对于这类患者，多巴胺受体激动剂停药试验最有可能成功。[12][22] 多达 64% 的催乳素微腺瘤患者和 93% 的催乳素大腺瘤患者出现高催乳素血症复发，该情况更可能发生于停药后最初 12 个月内。[23] 因为大约有 1/3 的患者可能在高催乳素血症复发后会出现继发性性腺功能减退症，所以推荐患者在停药后第一年定期监测血清催乳素，若高催乳素血症复发，应进行垂体磁共振成像检查。[12]

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