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病因学

结直肠癌显现出遗传因素和环境因素之间复杂的相互作用。

遗传因素：

  • 大多数结直肠癌是散发性的，而非家族性的，但家族史是仅次于年龄的最常见危险因素。如果患者有一名一级亲属患有结直肠癌，则该患者患结直肠风险升高 2-3 倍，如果该亲属在年轻时（＜45 岁）患有癌症，则该风险进一步增加。有两名一级亲属患病家族史之人患结直肠癌的风险升高 3-4 倍。[11] 定义明确的家族性癌症综合征，例如家族性腺瘤性息肉病 (familial adenomatous polyposis, FAP)和林奇综合征 (Lynch syndrome) 是最常见的家族性癌症综合征，并与单一基因缺陷相关。但是，这些综合征仅占到结直肠癌病例总数的 5-6%。 遗传性综合征受试者与一般人群按年龄划分的累积结直肠癌发病率对比（FAP = 家族性腺瘤性息肉病，HNPCC = 遗传性非息肉性结直肠癌）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 遗传性综合征受试者与一般人群按年龄划分的累积结直肠癌发病率对比（FAP = 家族性腺瘤性息肉病，HNPCC = 遗传性非息肉性结直肠癌）Winawer SW, Fletcher RH, Mille L, et al. AGA guidelines: colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology. 1997;112:594 [Citation ends]. 然而，我们对人类结肠癌和直肠癌分子机制的特性认识日益深入。[12]

环境因素：

  • 肥胖人群患结肠癌的风险比正常体重的人高 1.5 倍，且前者因结肠癌死亡的风险同样比后者高。[13][14] 肥胖、高能量摄入和缺乏体育锻炼很可能是协同危险因素。[15][16] 大多数研究（但并非所有研究）表明，膳食纤维摄入量与结直肠癌风险呈反向相关。[17] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 许多长期随访的大型前瞻性研究表明，红色肉类和加工肉类的大量摄入与结直肠癌的患病风险增加具有相关性。[18][19][20]

病理生理学

在大多数情况下，结直肠癌是由发育异常的腺瘤性息肉引发的。这是一个包含各种肿瘤抑制基因和 DNA 修复基因失活，同时致癌基因活化的多步过程。这使结肠上皮细胞获得选择性生长优势，并驱使正常的结肠上皮组织转化为腺瘤性息肉，从而诱发侵袭性结直肠癌。[21]

种系突变是描述精准的遗传性结肠癌综合征的发病基础，而散发性癌症是由体细胞基因突变的逐步累积引发的。腺瘤性结肠息肉病 (APC) 肿瘤抑制基因的单种系突变会引发显性遗传的家族性腺瘤性息肉病。当一个 APC 等位基因发生遗传突变后，第二个等位基因再出现突变或缺失时，该疾病的临床表现就出现了。

结直肠癌可以转移至区域淋巴结，通过肠静脉回流转移至肝脏，也可通过血行转移至肺部，少数可转移至骨和脑。然而，由于全身性化疗提高了患者存活率，有关患者出现骨和脑远处转移的病例报道也越来越多。[22]

分类

背景

1929 年，Cuthbert Dukes 提出一种分类建议，该分类旨在描绘直肠癌局部侵袭性的阶梯式进展。该分类经过多次修改，以试图提高其预后价值。最常用的 Dukes 分类修订版是 Astler-Coller 分期系统。[2]

最近，为提供统一的结直肠癌分类，美国癌症联合委员会 ( American Joint Committee on Cancer, AJCC) 提出了 TNM 分类建议，该分类评估了原发性肿瘤 (T) 的范围、局部淋巴结 (N) 的状态和是否存在远处转移 (M)。虽然 Dukes 分期和修订半的 Astler-Coller (MAC) 分期系统仍偶尔使用，但是 AJCC 系统是病理报告最常用和最相关的分期系统。

AJCC TNM 分期[3]

原发性肿瘤 (T)：

  • TX：原发性肿瘤无法评估

  • T0：无原发性肿瘤证据

  • Tis：肿瘤仅累及黏膜。也被称为黏膜内癌（原位癌）

  • T1：肿瘤穿透黏膜并侵犯黏膜下层

  • T2：肿瘤穿透黏膜下层并侵犯肌层

  • T3：肿瘤穿透肌层并侵犯浆膜下层，但未蔓延至任何邻近器官或组织

  • T4a：肿瘤蔓延至腹膜脏层表面

  • T4b：肿瘤直接侵袭其他器官或组织。

局部淋巴结 (N)：

  • NX：局部淋巴结无法评估

  • N0：未发现淋巴结受累

  • N1：1-3 个区域淋巴结有转移

  • N1a：1 个区域淋巴结有转移

  • N1b：2-3 个区域淋巴结有转移

  • N1c：肿瘤沉积在浆膜下层、肠系膜或非腹膜的结直肠周围组织或直肠周围组织，无局部淋巴结转移

  • N2：4 个或更多区域淋巴结有转移

  • N2a：4-6 个区域淋巴结有转移

  • N2b：7 个或更多区域淋巴结有转移。

远处转移 (M)：

  • MX: 远处转移无法评估（无法通过任何模式评估）

  • M0: 无远处转移

  • M1: 有远处转移

  • M1a: 1 个器官或部位有转移

  • M1b: 1 个以上器官/部位出现转移或腹膜出现转移。

分期：一旦确定患者的 T、N 和 M 类别（通常在手术之后确定），即会对此类信息进行综合分析，以确定肿瘤的分期：

  • 0 期：Tis、N0 和 M0

  • I 期：T1、N0 和 M0；T2、N0 和 M0

  • IIA 期：T3、N0 和 M0

  • IIB 期：T4a、N0 和 M0

  • IIC 期：T4b、N0 和 M0

  • IIIA 期：T1-T2、N1/N1c 和 M0；T1、N2a 和 M0

  • IIIB 期：T3-T4a、N1/N1c 和 M0；T2-T3、N2a 和 M0；T1-T2、N2b 和 M0

  • IIIC 期：T4a、N2a 和 M0；T3-T4a、N2b 和 M0；T4b、N1-N2 和 M0

  • IVA 期：任何 T、任何 N 和 M1a

  • IVB 期：任何 T, 任何 N, M1b。

修订版 Astler-Coller (MAC) 分期系统（最初的 AC 是 Dukes 系统的修订版）

A：肿瘤局限于黏膜层

B1：肿瘤侵袭但没有穿透肌层

B2：肿瘤穿透浆膜，但未累及淋巴结

B3：肿瘤侵袭邻近结构

C1：与 B1 相同，并伴有区域淋巴结转移

C2：与 B2 相同，并伴有区域淋巴结转移

C3：与 B3 相同，并伴有区域淋巴结转移

D：远处转移。

Dukes 分期

A：肿瘤局限于肠壁

B：肿瘤穿透过肠壁

C：区域淋巴结转移。

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