BMJ Best Practice

诊断步骤

根据典型临床发现、流行疫区接触史和莱姆病的血清学检查阳性结果进行诊断，注意如果患者出现游走性红斑，在恰当的临床情况下，通常不需要血清学检查结果阳性就可以诊断。但是血清学检查阳性也应仔细考虑与疾病临床症状的关系，避免假阳性结果误导治疗。

病史和体格检查

在流行疫区被蜱虫叮咬 48 小时以上，则应疑诊莱姆病。在流行疫区被蜱虫叮咬后出现典型的游走性红斑皮疹，足以作出临床诊断；在这些情况下，不需要进一步检查就应开始进行治疗。大约 50%-90% 的莱姆病患者会出现游走性红斑，通常在蜱虫叮咬后 1-2 周（范围是 1-36 天）出现。[2][3][4]

罕见情况下，莱姆病患者可能出现并发症：

  • 肌肉骨骼系统的症状包括关节痛和关节炎。关节炎通常表现为复发性的、短期的、单个或多个关节肿胀，通常累及膝关节。

  • 神经系统受累的表现包括面神经（第 VII 脑神经）和其他脑神经瘫痪、无菌性脑膜炎和神经根神经病。

  • 心血管系统并发症包括心脏炎伴房室传导阻滞（2 度或者 3 度），少数情况下还可出现心肌心包炎。

可能合并感染巴贝虫病或埃立克体病（边虫病）。这是由于肩突硬蜱可能也会传播巴贝西虫和嗜吞噬细胞无形体。一项研究发现，在莱姆病患者中，大约 2% 的患者同时感染巴贝西虫，大约 2% 的患者同时感染嗜吞噬细胞无形体。[13] 通常无可鉴别的症状。

游走性红斑[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 游走性红斑源自 Dr Cristian Speil 的个人收集 [Citation ends].游走性红斑[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 游走性红斑源自 Dr Cristian Speil 的个人收集 [Citation ends].莱姆病患者右后肩部出现游走性红斑[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 莱姆病患者右后肩部出现游走性红斑CDC 图像库 [Citation ends].莱姆病患者的左大腿外侧出现特征性红色、扩大皮疹（游走性红斑）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 莱姆病患者的左大腿外侧出现特征性红色、扩大皮疹（游走性红斑）CDC 图像库 [Citation ends].莱姆病患者的症状和体征表明他的右膝关节存在伯氏疏螺旋体感染引起的关节炎[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 莱姆病患者的症状和体征表明他的右膝关节存在伯氏疏螺旋体感染引起的关节炎CDC 图像库 [Citation ends].

实验室检查

血清学诊断包括 IgM 和 IgG 抗体两步法检测：[5][21]CDC: Lyme diseaseCDC: tickborne diseases

  • 对于所有通过敏感的酶联免疫吸附测定 (ELISA) 或免疫荧光检测 (IFA) 呈阳性或可疑的标本，使用标准化免疫印迹法进行确认。对于早期莱姆病（最初 4 周），使用免疫印迹法检测 IgM 和 IgG 抗体。

  • 如果标本通过敏感的 ELISA 或 IFA 检测呈阴性，则无需进一步检测。但是，对于疑诊为早期莱姆病的患者，如果 ELISA 检测呈阴性，则在 ＞2 周后的恢复期再次进行血清学检测（配对血清标本）。

对于患有播散性莱姆病或者处于莱姆病晚期的患者，其伯氏疏螺旋体抗原的 IgG 抗体呈强阳性。因此，IgM 免疫印迹法仅在感染的第一个月内适用。[21] 对于症状持续且仅有 IgM 呈阳性的患者，则在几周后再次进行免疫印迹法检测。如果复查结果仍然出现类似矛盾 (IgM+, IgG-)，可能为假阳性结果，则应考虑其他诊断。CDC: Lyme disease 自身免疫性疾病、传染性单核细胞增多症以及梅毒可出现抗体交叉反应，从而导致莱姆病血清学假阳性。[20] 很久之前曾经接触或者感染过伯氏疏螺旋体，也可能产生血清学假阳性结果。[5] 这些血清学检查的敏感性和特异性有限。

英国国家卫生与临床优化研究所 (NICE) 指南推荐，如果 ELISA 检测结果阴性的患者仍为疑似莱姆病，则：[22]

  • 对于症状出现后 4 周内进行检测的患者，在第一次 ELISA 检测后 4 至 6 周重复进行 ELISA 检测。

  • 对于症状持续 12 周或更长时间的患者，进行免疫印迹检测。

神经型疏螺旋体症患者中，90% 以上的血清学检查为阳性。脑脊液 (CSF) 改变通常表现为淋巴细胞单核细胞性白细胞增多且＜1000 个细胞/μL、蛋白浓度升高和出现寡克隆 IgG 条带。[23] 在一些莱姆病患者中，血清中的抗体可能被动转移到脑脊液中；因此，如果怀疑有神经疏螺旋体病，则在同一天采集脑脊液和血清并进行稀释，以匹配总 IgG 浓度。脑脊液/血清 IgG 比值 > 1.0 表明有活性鞘内抗体产生，从而支持神经疏螺旋体病的诊断。[24]

感染组织培养比血清学检查更直接，但不建议作为常规使用，因为组织培养是具有侵入性、较昂贵、且更难操作的检查方法。[2] 对于某些标本（如关节液），聚合酶链反应 (PCR) 优于组织培养，但并非广泛可用。PCR 对关节液和皮肤标本的敏感性适中 (50-70%)，对血液和脑脊液的敏感性较低 (10-30%)。[5][24]

只有出现心脏受损的症状体征时，才需要进行心电图检查。[2]

虽然疫苗不再可用，但之前的疫苗接种可能会影响检测结果，导致 ELISA 检测呈假阳性且免疫印迹检测呈 IgG 阳性条带（或多条带）。

如果怀疑同时感染巴贝西虫或嗜吞噬细胞无形体，推荐进行血清学检测以确诊巴贝虫病和埃立克体病。同时推荐行外周血涂片和 PCR 检测。

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