BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

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持续性腰痛

椎间盘性病变的疼痛常体现为腰痛，疼痛因轴向负荷（站立或坐位）加重，卧床休息缓解。 疼痛常放射至椎旁肌肉，臀部，以及大腿背侧。 偶尔会出现皮节分布区域或在腹股沟部或胁腹部出现牵涉痛。

在没有合并其他脊柱病变时，脊柱前屈使症状再现，后伸则可以缓解疼痛也与椎间盘退行性疾病相关联。

患者可能有既往急性疼痛或创伤病史。

神经根性下肢痛

源于神经根受压迫。 严重程度可从受累神经根所对应皮节分布区域轻微持续疼痛至极严重的疼痛不等。

活动相关症状

疼痛因运动加剧，休息以缓解（活动相关性）。

退变常表现为功能及活动受限。 日常工作受影响，扭转及弯腰可加剧症状。

其他诊断因素

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腰部运动受限

痛性退变与椎旁肌肉痉挛相关。 脊柱活动范围受限。

罕见 查看所有

直腿抬高阳性

如果疼痛由被动太高伸直下肢（Lasegue征阳性）引起，则提示神经根受压迫或炎性病变。

急性椎间盘突出可导致运动节段退变。

神经系统缺损（下肢无力，感觉缺失，膀胱及肠道症状）

神经学缺损表现与神经根和/或马尾功能不全相关。 可由严重退变引起，尽管并不常见。

危险因素

强 查看所有

年龄增长

椎间盘退变的放射学证据在三十多岁的人即可找到。 发病率及严重性的变化随时间以每年3%-4%递增。[12][13] 然而，症状与影像学发现之间没有明确的相关性。

椎间隙狭窄，椎间盘脱水，骨赘生成，以及反应性终板骨髓（Modic）改变是最常见的发现。[35] 关节突关节退变落后于椎间盘退变数十年。[36] 纤维环变性导致椎间盘丧失抵抗扭力的能力并且产生关节突关节的异常压力。[37] 随时间发展，运动节段由失稳相转为再稳定相。

基因影响

研究显示基因因素可能比体育活动、坐姿或职业等机械性因素更为重要。[18] 一项基于英国双胞胎的研究发现单卵双生者在临床上同时表现出明显椎间盘退变的几率大于双卵双生者。[38]

与椎间盘退变相关的基因包括编码 I 型、IX 型、XI 型胶原，白细胞介素 1，聚集蛋白聚糖，维生素 D 受体，基质金属蛋白酶-3 以及软骨中间层蛋白的基因。[39][40][41]

职业（运输过程中的过度轴向负荷，震动）

据发现职业相关姿势和异常负荷产生的压力有相关关系。[19] 震动设备的使用被认为是十分有害的。[35] 一项基于40-45岁年龄组司机，木工及办公室工作人员的退变椎间盘磁共振成像研究提示背部损伤及驾驶与疾病有关。[42] 一项涉及钢筋混凝土工人及油漆工的纵向研究证实椎间隙狭窄和脊柱骨赘形成较对照组早至少10年。 这说明体力工人的退变过程加快，同时物料输送及姿态负荷是职业因素。[43]

吸烟

吸烟通过若干机制影响椎间盘。 尼古丁介导的血管收缩可导致缺血，从而影响椎间盘的营养物质交换。[44] 一氧化碳血红蛋白诱导的缺氧可导致椎间盘营养不良发生。[45] 吸烟后的浓缩物直接影响纤维环细胞的代谢。

实验证实炎性反应，细胞凋亡以及金属蛋白酶基因表达衰减导致基质合成及结构基因表达的减少。[44][46] 椎间盘大分子错误合成以及椎间盘金属蛋白酶与其抑制因子失衡将导致无血管分布的椎间盘异常血管化。[46] 被动吸烟会出现先于组织学改变的基因表达改变。[47] 瑞典脊柱登记的临床结果证实吸烟患者的手术结果不佳，包括身体状态不佳，更多地应用镇痛药物以及融合失败。[48]

关节突关节面取向及关节炎

关节突关节是双动关节。 与其他双动关节一样，可出现如关节间隙减小，关节软骨缺失，软骨下硬化及骨赘形成等骨关节炎改变。 这些改变可能与疼痛相关。 这些关节的关节炎发生率随年龄增长而增高，且更多出现在较低的阶段。[49][50]

关节突关节炎的出现增加椎间盘退变的风险。 关节炎致使关节面的方向在矢状面上角度增加。[51] 这将使运动节段出现异常运动。

左右关节突关节不对称被定义为面取向。 这是导致进一步椎间盘变性出现的异常机制。 负荷的模式也会影响椎间盘突出类型。[52]

异常骨盆形态

骨盆的外形及形态决定其代偿整个脊柱变化的能力。 一些可测量的参数，在病理状态下会偏离正常值。[53] 这些包括骨盆入射角、骶骨倾斜角、骨盆倾斜角以及腰椎前凸角。骨盆入射角是成年期间保持不变的参数，不会随着活动所致骨盆位置改变或者合并髋部或腰部疾病而改变。正常值为 60 度。正常情况下腰椎前凸在骨盆入射角的 9 度范围内。骨盆入射角低于正常值提示骨盆因代偿病变而出现功能下降。代偿程度可以通过骶骨倾斜角和骨盆倾斜角来评估。

矢状序列改变

矢状序列可以通过放射学测量经颈7椎体中心的铅垂线与骶骨后上角关系而获得。 若此线在骶骨前方则为阳性，在骶骨后方则为阴性。 此线位于骶骨前方≥8cm的矢状序列改变将导致症状出现。[54] 骨盆入射角减小以及骶骨倾角减小可导致椎间盘负荷过载，也可导致腰椎前凸及椎间盘高度丧失。 相反地，骨盆入射角增大，骶骨倾角增大，以及腰椎前凸增加使关节面负荷大大增加，对于椎间盘退变具有“保护性”。

弱 查看所有

肥胖

肥胖导致负荷增加以及躯干中心和脊柱伸侧肌肉功能减低。[18] BMI>25被认为是椎间盘退变的高危险因素，尤其是对于年轻患者。[55]

糖尿病

糖尿病是全身性多器官疾病，累及骨、软骨和结缔组织。 动物实验揭示与椎间盘退变相关的假说：未成熟及凋亡的髓核细胞，加速向纤维软骨转化，导致早期退变。[56] 糖尿病患者罹患椎间盘退变及脊柱狭窄的风险高于正常人群。[57] 然而，一项对于单卵双生胰岛素依赖性糖尿病不一致性的研究反驳了这一相关性。[58]

动脉粥样硬化

主动脉硬化导致血流减低，尤其对于老年人群。 动脉硬化与椎间盘退变的相关性弱。[59] 对于断层扫描上主动脉钙化与背痛的显著相关性已被明确。 然而，在断层扫描椎间盘成像上，钙化程度及退变程度没有相关性。[60] 据报道，高血脂水平是有症状的椎间盘退变的征兆。[13][59]

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