BMJ Best Practice

诊断步骤

虽然自身免疫性肝炎的临床表现可能类似于许多其他肝病，但是需要设法查找的典型特征包括其他自身免疫性疾病的存在、转氨酶水平升高、特异性自身抗体的存在和肝穿刺活组织检查揭示的界面性肝炎。

病史

其临床表现从无症状到暴发性肝功能衰竭各不相同。常见症状包括疲乏、不适感、嗜睡、厌食、恶心、腹部不适、轻度瘙痒和累及小关节的关节痛。患者还可能出现较为罕见的发热、月经过少、脑病以及与门静脉高压症相关的胃肠道出血。此外，还可能出现甲状腺炎、1 型糖尿病、乳糜泻和溃疡性结肠炎等其他自身免疫性疾病史。

体格检查

肝肿大和黄疸可见于大多数患者 (70%-80%)。检查结果常见脾肿大和蜘蛛痣，但是腹水和其他慢性肝病体征也可能出现。

实验室评估

出现上述症状和体征的所有患者皆应该进行肝功能检查。自身免疫性肝炎的患者，就诊时的肝功能检查结果将出现异常。与胆红素和碱性磷酸酶相比，转氨酶水平通常显著升高，平均值为 200-300 国际单位/L，但是在急性（暴发性）疾病过程，患者的数值有时会达到数千。80%-90% 患者的胆红素和碱性磷酸酶水平会发生轻度至中度升高。自身免疫性肝炎会引起胆汁淤积表现，其特征是结合胆红素和碱性磷酸酶水平高，但是这种情况较为罕见。

另一个典型的实验室特征是血清丙种球蛋白或免疫球蛋白 G 轻度至中度升高。血清白蛋白水平可能下降，并且凝血酶原时间延长。

肝功能检查结果异常的患者应该继而进行血清自身抗体检测，以进一步确定该患者是否患有自身免疫性肝炎，如果患有自身免疫性肝炎，确定其所患的疾病类型。所有年龄段的患者通常都要进行所有可用的自身抗体常规检测。

1 型自身免疫性肝炎可通过检测抗核抗体、平滑肌自身抗体 (SMAs) 和/或抗肌动蛋白抗体确诊。抗核抗体是自身免疫性肝炎的传统标记物。67% 的 1 型自身免疫性肝炎患者可见抗核抗体，要么单独可见（13% 的患者），要么与平滑肌自身抗体（54% 的患者）同时可见。[6]抗核抗体以不同的核抗原为靶向，包括着丝粒、核糖核蛋白和核糖核蛋白复合物。[2]平滑肌自身抗体以肌动蛋白和非肌动蛋白要素为靶向，包括微管蛋白、波形蛋白、肌间线蛋白和骨骼蛋白，并且它们也是自身免疫性肝炎的标准标记物。[2]87% 的自身免疫性肝炎患者可见平滑肌自身抗体，要么单独可见（33%-35% 的患者），要么与抗核抗体（54% 的白人患者）同时可见。[6]大约 10% 的患者可见抗可溶性肝抗原/肝胰腺（抗-SLA/LP）抗体。抗核抗体阳性的 1 型自身免疫性肝炎患者还可见单链 DNA 抗体（抗-ssDNA）和双链 DNA 抗体（抗-dsDNA）。

2 型自身免疫性肝炎的特征为出现下列抗体：肝肾微粒体抗原特异性自身抗体（1 型抗-LKM 或罕见的 3 型抗-LKM）和/或肝细胞胞质 1 抗原特异性自身抗体（抗-LC1）确诊。32% 的抗-LC1 阳性患者的抗-LKM-1 检测结果同样呈阳性。平滑肌自身抗体和抗核抗体通常不可见。LKM-1 抗体最常见于欧洲的儿童患者，但在法国和德国，20% 的抗-LKM-1阳性患者是成人。[6]但在美国，仅有 4% 的自身免疫性肝炎成人患者可见 LKM-1 抗体，因此较为罕见。[5][6] 细胞色素 CYP2D6 是假定的靶抗原。[2][8] 抗-LC1 的滴度似乎与疾病活动有关，这表明抗-LC1 在发病机理中可能起作用。它们在 40 岁以上的患者中较为罕见，但在 20 岁以下人群中的出现率较高。肝细胞胞质 1 抗原自身抗体（抗-LC1）还与丙型肝炎病毒感染相关。抗-LC1 的临床意义尚未确定。

在抗核抗体/平滑肌抗体或抗-SLA/LP 血清反应阴性的患者中，检测非典型核周抗中性粒细胞胞质自身抗体 (p-ANCA) 和去唾液酸蛋白受体抗体（抗-ASGP-R），以确定他们是否患有自身免疫性肝炎是非常有用的。40%-95% 的 1 型自身免疫性肝炎患者可见 p-ANCA。[2]抗-ASGP-R 以肝细胞表面上的跨膜糖蛋白 (ASGP-R) 为靶向，且似乎与组织学活动有关。[2]

原发性胆汁性肝硬化患者的抗线粒体抗体 (AMA) 检测结果将呈阳性，但是值得记住的是，抗线粒体抗体在自身免疫性肝炎的患者（重叠综合征）中较为罕见。

还须进行以下检测，以排除其他鉴别诊断：抗甲型肝炎病毒 IgM 抗体（IgM 抗-HAV）、乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎核心抗原抗体（抗-HBc）、丙型肝炎抗体和丙型肝炎病毒 RNA（病毒性肝炎）、血浆铜蓝蛋白（肝豆状核变性）、α-1-抗胰蛋白酶（α-1-抗胰蛋白酶缺乏症）和血清铁及铁蛋白（遗传性血色素沉着症）。γ-GT 升高和碳水化合物缺陷性转铁蛋白是酒精使用的有效检测指标，天冬氨酸转氨酶和丙氨酸氨基转移酶的高比率是酒精性肝炎以及酒精性和药物性肝病的有效检测指标。不能根据天冬氨酸转氨酶和丙氨酸氨基转移酶水平的解读完全排除非酒精性脂肪性肝炎。

一些患者无自身免疫性肝炎的特征，因此在这些情况下可能更难作出准确诊断。就此而言，经修订的原始评分系统可能有用。评估标准包括碱性磷酸酶和转氨酶的比率、γ-球蛋白水平、抗核抗体、平滑肌抗体、抗-LKM1 滴度、抗线粒体抗体、病毒标记物、用药、酒精使用、HLA、免疫性疾病存在、替代性标记物（抗-SLA、抗肌动蛋白、抗-LC1、pANCA）、组织学特征和治疗反应。根据治疗前和治疗后的总分计算最终得分。[1]

一旦确诊，建议在治疗前检测患者的巯嘌呤甲基转移酶 (TPMT) 活性。巯嘌呤甲基转移酶缺乏症的患者，忌用硫唑嘌呤。[1]

影像学检查

大多数肝酶升高的患者都将进行腹部超声检查。在胆汁淤积性自身免疫性肝炎的患者中，进行超声检查，以诊断肝外胆道梗阻。

肝组织学

除非忌用，否则应在治疗前进行肝活组织检查，以确定诊断，并评估肝脏状况，原因在于治疗会改变组织学检查结果。然而，在急性临床表现情况下，未进行活组织检查不会阻碍治疗的开始。[1]自身免疫性肝炎的特征是门静脉周病变或界面性肝炎（门静脉单核细胞和浆细胞浸润）。诊断取决于大量浆细胞存在与否。几乎始终存在一定程度的纤维化。其他组织学特征包括全腺泡性（小叶性）肝炎和小叶中心（Rappaport 区 3）坏死（被认为是自身免疫性肝炎的早期组织学表现）。纤维化在最轻度的自身免疫性肝炎中可能不存在，但在晚期自身免疫性肝炎中广泛存在，且连接门静脉和中心区域（桥接），导致小叶结构扭曲、再生结节表现和肝硬化。大约 25% 的患者出现胆管改变，但通常为轻度改变。胆管显著改变提示替代性疾病过程，应提高对原发性硬化性胆管炎或重叠综合征的警惕。浆细胞浸润、菊形团肝细胞和多核巨细胞或许可见。[10]

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