BMJ Best Practice

治疗步骤

任何癫痫综合征的治疗目标都是完全治愈癫痫发作。同时需要考虑药物的副作用风险。这时大部分治疗选择的依据是专家意见，因为高质量证据很少。[39][40] 然而，近期完成的一项大型、随机、前瞻性试验比较了乙琥胺、拉莫三嗪和丙戊酸盐治疗儿童失神性癫痫 (CAE) 的效果，得出的结论为：乙琥胺可能可以作为 CAE 的一线疗法。[41] 该研究的随访至今已经持续了 12 个月，发现了类似的治疗反应。 [42] 一般来说，目标是单药治疗，但可能需要第二种药物作为辅助治疗。证据表明，发病年龄较早和性别为男性时，需要第二种药物控制癫痫发作的可能性更大。[43]证据 B

无全身性强直阵挛发作病史（儿童失神性癫痫）的典型失神发作

乙琥胺、丙戊酸或拉莫三嗪可能可以作为一线疗法用于治疗只伴有典型失神发作的综合征。证据表明，乙琥胺和丙戊酸盐的有效性显著高于拉莫三嗪。[41] 使用乙琥胺后注意力困难的发生率较小，但显著低于丙戊酸盐，表明应考虑将乙琥胺作为 CAE 的一线疗法。[41] 更近期的一项 Cochrane 评价得出结论，乙琥胺是儿童和青少年失神发作的最佳初始经验性单药治疗。[40] 二线治疗药物包括托吡酯、唑尼沙胺和左乙拉西坦。

向 GLUT1 缺陷患者亚组建议生酮饮食。由癫痫专科医生对患者进行监测和治疗。这通常是一种高脂肪、高蛋白、低碳水化合物的饮食，应在密切医学监督下在医院开始这种类型的饮食。可能需要几个月的时间才能观察到临床反应。最初要继续使用抗癫痫药物。如果患者反应良好，极少或没有发作活动，则慢慢减少用药。

有全身性强直阵挛发作病史（CAE、JAE、JME）的典型失神发作

如果有任何全身性强直阵挛发作（儿童失神性癫痫 [CAE]、青少年失神性癫痫 [JAE] 和青少年肌阵挛性癫痫 [JME]）病史，都不太适合使用乙琥胺，应优先考虑丙戊酸盐和拉莫三嗪作为一线药物。二线治疗药物包括托吡酯、唑尼沙胺和左乙拉西坦。通常情况下，添加二线药物作为一线治疗的辅助治疗。然而，二线治疗可以在停用一线药物后取代一线治疗。

非典型失神发作

丙戊酸盐、拉莫三嗪和托吡酯均可以用作非典型失神发作、全身性癫痫综合征或多种发作类型的一线疗法。通常情况下，添加二线药物唑尼沙胺和左乙拉西坦作为一线治疗的辅助治疗。然而，二线治疗可以在停用一线治疗药物后取代一线治疗。

治疗失败

如果一线和二线治疗均失败的话（即未治愈癫痫发作），还可以考虑一些其他治疗，例如乙酰唑胺、非尔氨酯、生酮饮食和迷走神经刺激器。这些已超出本综述的范围，且应由癫痫专科医生来开展治疗。在开始生酮饮食之前应考虑进行 GLUT1 检测。一般认为，通常更适合用于部分性发作的药物，例如卡马西平和苯妥英，会使全面性发作恶化，包括失神发作。

用药

乙琥胺

  • 自从 1958 年乙琥胺被报告为治疗失神性癫痫的一种有效药物，已经进行了多项以乙琥胺为辅助治疗和一线疗法的研究。[44][45] 一项双盲、随机、对照试验比较了乙琥胺、丙戊酸和拉莫三嗪作为一线治疗在新确诊儿童失神性癫痫患者中的有效性。乙琥胺和丙戊酸的有效性相似（分别是 53% 和 58%，P = 0.35），但是乙琥胺耐受性更好，对注意力的副作用更少。[41] 更近期的一项 Cochrane 评价得出结论，乙琥胺是儿童和青少年失神发作的最佳初始经验性单药治疗。[40] 对于仅存在典型失神发作的患者，乙琥胺被认为十分有效。证据 C 其耐受性总体良好。常见的副作用是胃肠道不适。在罕见情况下，可引起再生障碍性贫血和肝脏或肾功能衰竭。

丙戊酸

  • 已有多项研究观察了丙戊酸对失神发作的疗效。[44] 丙戊酸对非典型失神发作的疗效良好。[46][47] 据报告，丙戊酸治疗失神发作的疗效与乙琥胺的相当。[48][49][50]证据 C 最近，一项研究比较了乙琥胺、丙戊酸和拉莫三嗪作为一线疗法在新诊断为儿童失神性癫痫的患儿中的有效性。乙琥胺和丙戊酸的有效性相似（分别是 53% 和 58%，P = 0.35），但是丙戊酸对注意力的副作用更大。[41] 也有报告称丙戊酸可有效治疗青少年失神性癫痫和青少年肌阵挛性癫痫。[44][51]

  • 2018 年，欧洲药品管理局 (European Medicines Agency, EMA) 最终完成了对丙戊酸及其类似物的审查，并建议在妊娠期禁止将这些药物用于癫痫，因存在胎儿/儿童先天畸形和出现发育问题的风险。然而，对于一些可能无法停用丙戊酸的患有癫痫的女性来说，可能需要配合适当的专科护理继续癫痫治疗。[52] 在美国，标准做法是只有在其他替代药物无法接受或无效时，丙戊酸及其类似物才能用于治疗妊娠期癫痫发作。如果患者正在服用此药以预防严重癫痫发作并在备孕中，那么应根据个体来决定是继续使用丙戊酸还是替换为替代药物。在欧洲和美国，除非已实施妊娠预防计划并且符合特定的条件，否则丙戊酸及其类似药物不得用于具有生育潜能的女性患者。[52]

拉莫三嗪

  • 另一项较早的研究发现，拉莫三嗪治疗典型失神发作[53] 、儿童失神性癫痫[54][55][56] 以及全身性癫痫时，与丙戊酸疗效一样有效。[57] 最近的一项研究比较了乙琥胺、丙戊酸和拉莫三嗪作为一线疗法在新诊断为儿童失神性癫痫的患儿中的有效性。乙琥胺和丙戊酸均显著更可能有效。[41]证据 A 已经表明，该药对青少年肌阵挛性癫痫[55] 以及 Lennox-Gastaut 综合征的某些类型也有效。[58][59]

托吡酯

  • 使用托吡酯治疗原发性全身性强直阵挛发作的数据良好，而对于失神发作却并非如此。[55][60] 研究表明，托吡酯在治疗 Lennox-Gastaut 综合征方面的一些效果与辅助治疗相似。[61] 它也可以用作单药治疗。

唑尼沙胺

  • 小型病例系列和摘要表明了唑尼沙胺在减少典型失神发作以及难治性原发性全身性癫痫患者癫痫发作频率方面的疗效。[55] 一项对 45 名 18 岁或以下失神发作患者的回顾性病例综述发现，使用唑尼沙胺后，癫痫发作消除率为 51.1%。[62]

左乙拉西坦

  • 左乙拉西坦适用于青少年肌阵挛性癫痫 (juvenile myoclonic epilepsy, JME)。[39][55][63] 一项综述发现，对于未得到充分控制的青少年失神性癫痫 (JAE) 和 JME，左乙拉西坦与辅助治疗一样有效。[64] 另外一项对 21 名患有儿童失神性癫痫 (CAE) 或 JAE 的失神发作患者的研究证实，左乙拉西坦可作为单药治疗有效控制失神发作。[65] 最近，对新诊断为 CAE 或 JAE 的患儿开展了一项为期 2 周的试验。治疗组的应答率是 23.7%，没有显著高于安慰剂组。[66] 然而，应该注意到疗程较短，且达到的最大剂量也不是最大治疗剂量。

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