BMJ Best Practice

治疗步骤

建议医生咨询当地中毒控制中心和/或医学毒理学家进行指导。WHO: world directory of poisons centresToxbaseAmerican Association of Poison Control Centers

不符合入院管理标准的无症状患者应该在摄入后在家中进行约 24 小时的观察。所有其他患者应该转至医院急诊室 (A&E)，在一开始就接受支持疗法和多次活性炭胃肠道净化的治疗。

仅那些出现中度至重度临床体征或症状的患者需要在重症监护病房 (ICU) 接受监护和治疗。这些病例最主要的治疗是碱化血液和尿液。成功碱化的关键是适量补钾，改善肾小管中碳酸氢盐的滞留。对于生命体征不稳定的高风险患者需要由肾脏科专家来进行评估是否需要进行急诊血液透析治疗。如果考虑故意自残或自杀企图，患者情况一旦稳定，应该立即接受心理评估。

慢性中毒的治疗与急性中毒的情况相同。但是水杨酸水平可以帮助确定患者是否仍在摄入水杨酸，也有助于作出治疗决定。但是，主要应该由临床表现决定治疗，而不是水杨酸水平。

入院患者管理和门诊患者管理对比

对于以下急性摄入病例，应该考虑转诊至急诊室：[1]

  • 企图自杀、自残或怀疑其他人恶意投毒

  • 不考虑上述情况，考虑家庭情况

  • 任何有症状的患者

  • 患者无症状，但是暴露＜12 小时（如果暴露于肠溶性阿司匹林，则＜24 小时）以及摄入总量无法估计

  • 急性摄入最大量＞150 mg/kg 或＞6.5 g（或略少于）阿司匹林或等效物

  • 患者暴露于冬青油（98％水杨酸甲酯）；＜6 岁的儿童摄入超过舔或尝的量，或是 6 岁或以上患者摄入＞4 mL 的量。

未满足上述任一标准的患者可以在急性摄入非肠溶性阿司匹林后接受约 12 小时和急性摄入肠溶性阿司匹林接受约 24 小时的家庭随访观察。该方案也适用于孕妇。

目前暂无关于皮肤或慢性水杨酸中毒患者转诊至急诊室的指导信息，所以应该根据出现的体征和症状作出决定。

  • 如果无体征和症状，则通常可以用肥皂和水冲洗受累区域后，在家中观察暴露皮肤情况。[1]

  • 慢性水杨酸中毒常出现严重的 CNS 症状，这些患者通常需要住院治疗。

在急诊室进行评估且情况得到稳定后，中度至重度中毒体征的患者应该转至 ICU。必须对这些患者进行密切监测，因为其病情仍可能迅速恶化。

支持性治疗

任何送至急诊室救治的怀疑中毒或药物过量的患者首先需要确保气道通畅以及稳定呼吸和循环。肺换气不足会加重酸血症，故对水杨酸中毒患者而言是非常危险的。

完成第一步后，应该评估水杨酸毒性严重的程度，并分类为轻度、中度或重度。在轻度中毒病例中，患者通常主诉耳鸣和恶心，并且有与胃炎相似的症状。随着严重程度增加，患者出现呼吸过度和呼吸困难，发展为呼吸性碱中毒，随后往往合并代谢性酸中毒，出现混合性酸碱失衡。这些患者通过分钟通气量和酸碱缓冲能力能够补偿出现的酸中毒。一旦超过了代偿的能力，患者则有出现脏器功能不全的风险。可以出现精神状态改变、脑水肿、癫痫、心血管衰竭、肺水肿、肾功能不全/衰竭和失代偿性代谢性酸中毒等，此时应该考虑为重度水杨酸中毒。高热和大汗是氧化磷酸化脱耦合的显著体征，需要密切注意。

因为神经后遗症或癫痫发作而无法保护其气道的患者，或重度缺氧呼吸衰竭的患者需要进行气管插管和机械通气。过度通气可以适度碱化 pH 值，因此需要特别注意机械通气的参数设置。对引起的呼吸性碱中毒应该进行频繁的 ABG 监测，并根据临床体征和症状的好转及时进行调整。应该尽早撤走患者的机械通气装置。

应该尽快进行补液和纠正电解质紊乱。入院时，患者通常因为呕吐以及换气过度和大汗引起的非显性失水而出现容量不足。通常不使用抗惊厥药物，因为大部分癫痫发作会随着毒性消除而缓解。可以通过给予苯二氮卓类药物终止癫痫发作，但是静脉内给药时必须十分小心。大剂量会引起呼吸抑制，反过来加重酸中毒，最终导致水杨酸中毒。在这些病例中，通常提示需要气管插管和足量通气。

耳鸣和耳聋不需要特别治疗，随着水杨酸水平下降至 20 mg/dL，耳鸣通常会得到缓解。

如果考虑故意自残或自杀企图，患者情况一旦稳定，应该立即接受心理评估。

消化道净化

到达急诊室后，可以考虑将消化道净化作为辅助治疗、特别是怀疑有胃结石或凝固物（吞入了大量片剂）或者吞入肠溶性阿司匹林。 [1][20][21]证据 null 如果患者摄入了肠溶性水杨酸药物，即使 1 小时后送入急诊的患者，进行消化道净化处理也是有一些益处的。如果有即刻可用的活性炭，可以使用活性炭，并且即刻将患者送至急诊室。

如果有任何禁忌症（例如意识水平下降），则应该严格避免使用活性炭。

不建议中毒病例常规使用连续剂量的活性炭，[22] 但是活性炭在水杨酸中毒病例中，特别是水杨酸水平持续升高的病例中有重要作用。催吐在摄入水杨酸的患者中并不推荐。

碱化血清和尿

主要通过注射碳酸氢钠来碱化尿液。与单纯静脉输液或强迫利尿治疗相比，碱化尿液增加了组织和血清的水杨酸清除。[23]证据 null 对于出现中度（呼吸急促、高热、大汗、容量不足、协调障碍和躁动）至重度（低血压、非心源性肺水肿、补液难以纠正的代谢性酸中毒、少尿、肾功能不全/衰竭以及神经毒性体征包括幻觉、木僵、惊厥或昏迷）临床体征和症状的患者，碱化尿液认为是一线治疗方案。[14] 在重度中毒病例中，一线治疗应该作为血液透析的过渡治疗。

代谢性酸中毒增加了水杨酸向组织中转移，然后通过被动扩散进入细胞内，提高了细胞内水杨酸水平和毒性。[24] 另外，呼吸性碱中毒（水杨酸中毒的常见特征，特别是在成人中）增加了远端小管的碳酸氢盐和钾的分泌，进一步加重了代谢性酸中毒。因此，同时碱化血清和尿液有助于水杨酸离子化以清除水杨酸。离子化的水杨酸无法被肾小管重吸收（从而增加了尿液排泄水杨酸）或穿过血脑屏障（从而减少了 CNS 的水杨酸浓度）。目标治疗是促进 CNS 中的水杨酸转出或阻止血清水杨酸进入CNS。[7]

关于碳酸氢钠的剂型、剂量和注射速率，应该咨询当地医院方案，因为每个机构有所不同。一种方案是在水杨酸水平＞30 mg/dL 时开始尿液碱化，持续治疗直至水杨酸水平达到峰值，并且至少两项连续检测确认水杨酸水平开始下降，且下降至 30 mg/dL 以下。治疗目标为血浆 PH 值＞ 7.5，尿液 PH 值＞ 7.5，目标值是 8。[25] 需要对这些患者进行密切监测，包括频繁评估临床状态，反复检测血清钾、酸碱状态和水杨酸水平。治疗目标是血清 pH 值接近正常值 (7.35-7.5) 以及尿液呈弱碱性 (7.5-8)。如果可能的话，应该每小时评估尿液 pH 值。成功碱化的关键是积极纠正低钾血症，包括足量补钾，改善肾小管中碳酸氢盐的潴留情况。

重度失代偿性代谢性酸中毒（治疗后血清 pH 值＜7.3）提示需要进行紧急血液透析。

尽管水杨酸的血清浓度迅速下降，但是在碱化治疗过程中，可能出现神经恶化，理论上是因为 CNS 中水杨酸受到抑制，之后伴随出现局部细胞低血糖。[26]

出现提示轻度毒性（不适、恶心、呕吐、耳鸣和头晕）体征和症状的患者应该接受密切监测，特别注意临床表现、尿量和体液状态的任何变化。应该每 2-4 小时检测该人群的水杨酸水平直至达到浓度峰值（在摄入 24 小时或以上出现）。 [14]

紧急血液透析

对于出现肾功能不全、急性呼吸衰竭、难以碱化的重度代谢性酸中毒、QT 间期延长、非心源性肺水肿、癫痫和/或水杨酸水平超过 100 mg/dL，或水杨酸水平＞80 mg/dL，但经过治疗后水杨酸水平仍然上升，或尽管进行足够治疗但是 pH＞7.3 的不稳定患者，建议进行紧急血液透析。[27]证据 null 建议立即向肾脏病学专科医师进行咨询。如果临床体征和症状持续出现，不论水杨酸水平如何，都需要进行多次透析。

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