BMJ Best Practice

诊断步骤

水杨酸中毒的特征是酸碱紊乱（特别是阴离子间隙增高型代谢性酸中毒；78％成人中发现存在呼吸性碱中毒；混合型酸碱失衡也很常见）、电解质紊乱和中枢神经系统反应。[8] 少量摄入会导致耳鸣、恶心和呕吐。对于有未知毒素摄入或暴露史的任何患者，特别是存在原因不明的酸碱紊乱的情况下，应该考虑水杨酸中毒。

虽然急性和慢性水杨酸中毒的体征和症状有重叠，但是慢性中毒的临床表现通常更轻，所以可能会被遗漏或是未能及时发现。通常，易感人群为使用水杨酸治疗慢性疾病（例如关节炎）的老年人群。GI 症状通常并不显著，CNS 障碍更为常见。[1] 患者常表现出与其他疾病（例如痴呆、脑病、酒精性酮症酸中毒、心源性休克或脓毒症）类似的体征和症状。因为误诊，慢性水杨酸中毒相关的发病率和死亡率较高。

病史

急性摄入 150 mg/kg 或 6.5 g的阿司匹林或阿司匹林等效物，或者即使稍少于此剂量，也提示需要急诊评估，因为存在水杨酸中毒风险。另外，如果存在冬青油（98％ 水杨酸甲酯）摄入史，特别是 ＜6 岁的儿童摄入超过舔舐剂量，或是≥6 岁的患者摄入＞4 mL 的量，则存在潜在水杨酸中毒风险。[1] 一勺浓缩的冬青油含 5 g 的水杨酸甲酯，大约等效于 7.5 g 的阿司匹林。

青少年和成人既往自残或自杀未遂史具有提示作用；所以应该怀疑当前为自杀性过量服药。儿童或其家长可能提供意外摄入药物史。在老年患者（70 岁或以上）中需要特别注意意外摄入，最常见是慢性摄入。应寻求患者用药的完整清单，特别注意任何含水杨酸药物（局部和口服）的使用，应确认水杨酸摄入或暴露的量和时间。应排除任何医学疾病和同时摄入其他潜在毒素的情况（例如对乙酰氨基酚、药物滥用和饮酒）。

在急性摄入后的初始阶段，患者可能无症状，或者主诉耳鸣、恶心、呕吐、呕血和上腹部疼痛。能量生成及热量释放受损可能会导致发烧（可能出现高热）。与疑似中毒史相关的呼吸困难主诉应引起医生的特别注意，可能是潜在的代谢性酸中毒和/或呼吸性碱中毒。

可能会出现轻度、中度或重度的 CNS 症状。[9] 轻度症状包括耳鸣、耳聋、头晕和精神萎靡，并且通常出现在急性摄入的早期阶段。中度和更严重的症状通常出现在后期，包括易激惹、幻觉、行为异常、木僵、运动障碍、扑翼样震颤、意识错乱、癫痫、昏迷和脑水肿症状（例如头痛）。

体格检查

对于任何出现呼吸困难、呼吸困难、呼吸过度或库斯莫尔呼吸（重度代谢性酸中毒相关的深度劳力型呼吸方式）的患者应该怀疑出现代谢性酸中毒和/或呼吸性碱中毒。血容量不足的体征包括皮肤脱水和干燥黏膜。大量出汗可能会误导医生，水杨酸中毒患者的脱水状态可能被遗漏。在急性和慢性中毒病例中，除了呼吸困难外可能伴有肺部听诊啰音和低氧饱和度，提示出现非心源性肺水肿，其风险较高。[10] 通常有水杨酸摄入史的情况会出现轻度 CNS 表现。中度和更严重的 CNS 表现通常出现在急性中毒的晚期阶段，并且经常是慢性中毒的显著特征。中度和重度症状包括易激惹、幻觉、行为异常、木僵、运动障碍、扑翼样震颤、意识错乱、癫痫、昏迷和脑水肿症状（例如眼底镜检查发现视神经乳头水肿）。出现接触性皮炎可能提示皮肤暴露于水杨酸。

实验室检测

水杨酸中毒患者表现为呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒或两者均有。当出现代谢性酸中毒时，阴离子间隙往往增高。基线检查应包括评估电解质异常情况的血清电解质，以及评估酸碱紊乱的动脉血气分析。血清阴离子间隙 (SAG) 可以根据以下公式计算：SAG = Na - Cl - HCO3。但是，许多毒剂和其他疾病状态也可能引起阴离子间隙增高型代谢性酸中毒，所以需要进行全面检查确定根本原因。另一方面，升高的水杨酸水平可以引起一些实验室分析中阴离子假性正常化，所以正常的阴离子间隙并不足以排除水杨酸中毒。[11]

进一步检查应该包括血清尿素和肌酐、血清酮体和血糖水平测定。高于治疗范围（10-20 mg/dL）的血清水杨酸水平应该高度怀疑急性或慢性中毒。如果病史或体检不明确，针对怀疑中毒或摄入止痛剂进行的全面检查应包括药物滥用筛查、血清乙醇和对乙酰氨基酚水平检查。全血细胞计数 (FBC)，虽然为非特异性，也可能显示 WBC（白细胞）计数升高。需要完善血清肝功能检查 (LFT)，因为可能出现直接的肝毒性作用，并且通常是可逆的，但是大部分患者出现无症状的转氨酶升高。[12][13] 应该计算血清凝血酶原时间 (PT)、活化部分凝血活酶时间 (PTT) 水平以及国际标准化比值 (INR)，以排除活动性出血情况下的凝血障碍。

其他检查

存在显著呼吸症状的患者应该接受胸部 X 线检查，以排除非心源性肺水肿。非心源性肺水肿提示需要紧急血液透析。如果病因不明确，可以考虑进行超声心动图检查，评估心功能，帮助鉴别非心源性和心源性肺水肿。

所有怀疑水杨酸中毒的患者均应进行心电图 (ECG) 检查。窦性心动过速是常见情况，但是长校正 QT 间期与严重的室性心律失常相关。可确定这是碱化的迹象，也提示需要进行血液透析。据报告，单形性室性心动过速和尖端扭转型室速与水杨酸中毒相关。[7]

出现单侧体征的患者需要进行头部 CT 检查，评估脑疝形成，或排除 CNS 结构性损伤。已知水杨酸中毒且出现精神状态改变的患者不应接受头部 CT 扫描，因为这会导致延迟启动血液透析。

脑电图 (EEG) 可以帮助排除潜在的癫痫发作。

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