BMJ Best Practice

诊断步骤

很难在早期阶段诊断出脊髓硬膜外脓肿 (SEA)。经典临床三联征为背部疼痛、发热和神经功能缺损，但神经功能缺损为后期表现。SEA 的进展可以描述如下：局限性脊柱疼痛；神经根痛和感觉异常；运动无力、感知觉丧失和括约肌功能障碍；以及瘫痪。

由多学科部门进行管理，包括内科医师或家庭医师、感染性疾病专家和神经外科医师或骨科医师。

病史和检查

病史应包括识别 SEA 的危险因素。这些危险因素包括糖尿病、静脉药物滥用、HIV 感染、近期侵入性操作（例如既往脊柱手术或外伤、既往留置 [鞘内/硬膜外] 导管置入的神经轴索麻醉）、慢性肾疾病和肾衰、酒精滥用和肥胖。现有疾病（例如感染性心内膜炎、慢性肝病或尿路感染）可能是血源性传播的感染来源。也应查明任何预先存在的局部感染病灶，因为 SEA 可直接蔓延自脊椎骨髓炎、腰大肌脓肿或咽后脓肿。

背部或颈部疼痛是 SEA 个体最常见的症状，70%-100% 的病例会发生。[5][7]患者可能会注意到局部棘突疼痛，常伴有椎旁痉挛。负重时疼痛加重，休息后不缓解。有些患者表现为胸部或腹部疼痛，容易与心脏或腹腔内病变混淆。[28]

经检查，患者可有发热，常伴有出汗或寒战。然而，许多患者可能无发热。应追查神经功能缺损体征和症状。存在神经功能缺损表现时，提示需紧急处理，因为神经功能缺陷可能迅速进展。早期 SEA 常见四肢无力，提示即将发生运动无力。一旦发生四肢无力后，发生瘫痪的平均时间为 24 小时。多达 34% 的患者有明显运动无力。[7]还可观察到感觉障碍、反射异常（从反射亢进到反射减弱或无反应）和单独括约肌功能障碍。

实验室检查和成像检查

所有疑似 SEA 患者均应进行 ESR、CRP 和带 WBC 计数的全血细胞计数 (FBC) 实验室检查。大多数患者 ESR 增快，CRP 水平升高，很多患者 FBC 表现为白细胞增多。

对于所有疑似 SEA 患者，应开具使用或不使用钆增强的 MRI 检查医嘱，以确诊或排除脓肿或其他占位性病变。[5][6]钆增强弥散加权 MRI 是诊断 SEA 最灵敏、最特异和最准确的影像学方法。[29]硬膜囊压迫程度可以判断预后：压迫＞50% 将增加进行性神经损伤发生率和远期复发率。[30]必须认识到，一些患者会有跨越不同解剖水平的非邻接性 SEA。[2]

进行抗生素治疗前，所有患者均应该进行血培养。硬膜外脓肿最常见的病原体是金黄色葡萄球菌 (63%)；MRSA 的报告日益增多，特别是脊柱手术患者或植入医疗器械的患者。25% 的病例由结核分枝杆菌引起，16% 的病例报告为革兰氏阴性病原体感染。链球菌 (9%) 和表皮葡萄球菌 (3%) 相关 SEA 较不常见。然而，25% 的病例体内未发现病原体。[20][22][23][24]

如果血培养结果为阴性，可局部抽吸获取组织进行培养；对疑似病原体进行 PCR 检测有助于确定致病病原体。[31][32]可在获得血液培养结果后开始抗生素治疗。之后侵入性操作对微生物产量的影响轻微。[33]

诊断 SEA 无需进行腰椎穿刺 (LP)。此外，LP 可带来细菌传播至蛛网膜下腔进而引起脑膜炎的风险。因此，任何疑似 SEA 的患者不应进行 LP。如果腰椎和胸椎增强 MRI 结果为阴性，可以考虑进行 LP，以确定其他诊断。[8][22]

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