BMJ Best Practice

诊断步骤

经典单纯性的男性化型CAH的最显著特征就是产前男性化和出生后伴随快速生长和骨龄提前的女性男性化表现,但没有盐皮质激素缺乏的证据。就经典失盐型的CAH的水盐平衡而言，患者在生命早期即出现的最严重表现以失盐型危象为代表。无论是单纯男性化型或失盐型CAH，受患女性的男性化程度可能类似。因此，21-羟化酶缺陷症的新生儿即使男性化症状轻微，在出生后的最初几周内应密切观察是否有威胁生命的危象。非经典型CAH可能在出生后的任何时间内表现出雄激素过多的症状。

临床评估

经典单纯化男性化型CAH

  • 由于明显的两性生殖器症状，刚出生的女婴一般很快能被确诊。由于刚出生的男婴，其外部生殖器的分化并未受累，只有色素沉着提示ACTH分泌增加。男婴的新生儿诊断依赖于产前和新生儿筛查。一个阳性家族史是常见的。当一对夫妻想要一个孩子时，往往会发现两人都是不孕。

  • 在受影响的儿童中，高雄激素症状包括性早熟或胡须、腋毛和阴毛早现，成人体臭以及快速长高。这种早期生长加速往往伴随骨骺过早成熟和闭合，导致最终身高低于依据父母的期望身高。患者常表现为幼年时比同龄儿高大，但成年期身材矮小。在青春期和成人期，高雄激素症状可能包括颞部脱发、严重痤疮，月经不调，多毛症和不育。

  • 在一部分初潮女性中，会发生月经不规律和继发性闭经，伴或不伴有多毛，特别是那些激素水平控制差的女性。如果患有经典型 CAH 的女性不经治疗、治疗不当或者过度使用糖皮质激素治疗，则可能发生原发性闭经或者月经初潮延迟。[11]

经典型失盐型CAH

  • 除了雄激素合成过多症状以外，婴儿常表现经肾脏失盐。症状包括食欲不振、体重减轻、生长迟缓、呕吐、脱水、低血压、低钠血症以及高钾性代谢性酸中毒并进展为肾上腺危象（氮质血症，血管塌陷，休克和死亡）。肾上腺危象可发生于出生后1至4周内。

非经典型CAH

  • 一个阳性家族史是常见的

  • 症状包括痤疮，阴毛过早发育，生长加速，骨龄超前，由于骨骺过早融合导致成年后的身材过短。痤疮往往很严重，表现为颜面部、背部和身体其他部位脓疱和红色丘疹。地塞米松治疗3个月前后的皮肤改变[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 地塞米松治疗3个月前后的皮肤改变获得内分泌学会许可 [Citation ends].

  • 女性出生时生殖器正常；出生后症状可能包括多毛症、颞部秃发、非经典型21-羟化酶缺陷症女性病人的雄性脱发表现[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 非经典型21-羟化酶缺陷症女性病人的雄性脱发表现获得内分泌学会许可 [Citation ends].月经初潮延迟、月经不规则和不育。在成年女性中,大多数只表现为多毛症,部分有伴或不伴多毛症的月经紊乱。

  • 男性可能有早期胡须生长和阴茎增大与相对较小的睾丸。成年男性症状可能限于身材矮小或少精症和生育率下降。

激素和其他测试

21羟化酶缺乏症的生化诊断是由激素测试确认的。高浓度的17-羟孕酮是21-羟化酶的底物，评估它是诊断经典型-21羟化酶缺乏症的方法。

最好的激素诊断试验是快速ACTH刺激试验（250μgACTH4静推）检测17羟孕酮和4雄烯二酮基线水平和60分钟后水平，这些值可以根据已发表图表，进行疾病严重程度评估。[12]该图为基础及ACTH兴奋后17-羟孕酮血清浓度相关图。刻度为log10。根据所有数值绘制回归曲线。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 该图为基础及ACTH兴奋后17-羟孕酮血清浓度相关图。刻度为log10。根据所有数值绘制回归曲线。获得内分泌学会许可 [Citation ends].在建立非经典型的激素诊断过程中，促肾上腺皮质素刺激试验通常非常重要，因为 17-羟孕酮清晨值的增高幅度可能不够，不足以保证诊断的准确性。在婴儿和新生儿筛查中,经足后跟采集并在微型滤纸上留取血样，用于检测17-羟孕酮。

在有家族史的患者中，强烈推荐做遗传分析。瑞典筛查新生儿中 CAH 的全国 26 年纵向研究显示，筛查在发现失盐型 CAH 方面非常有效。新生儿筛查在单纯男性化型及非经典型病例中敏感性较差。[13]

父母双方都应该做基因测试以确定他们是否携带突变基因，如果双方都是基因突变携带者，其可以导致经典型CAH，推荐进行产前治疗，直至能通过羊膜穿刺或绒毛膜取样进行胎儿的基因学诊断。在一项包括 1507 例 21-羟化酶缺陷患者的研究中，有 46.7% 病例的基因型与表型存在关联，失盐型和非经典型的关联程度最强。[9]以前使用的21羟化酶缺陷的产前诊断和处理算法将被应用到11羟化酶缺乏症。2种算法之间的区别在于：21羟化酶缺乏症的可疑患者，出生后荷尔蒙的分析重点是17羟孕酮，而在11羟化酶缺乏症中，测定出生后的去氧皮质酮和肾素。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 以前使用的21羟化酶缺陷的产前诊断和处理算法将被应用到11羟化酶缺乏症。2种算法之间的区别在于：21羟化酶缺乏症的可疑患者，出生后荷尔蒙的分析重点是17羟孕酮，而在11羟化酶缺乏症中，测定出生后的去氧皮质酮和肾素。获得内分泌学会许可 [Citation ends].

对于出生一天后的新生儿以及有两性生殖器的婴儿或者是21-羟化酶缺陷型CAH的高危个体，进行血清学测试是非常有价值的。在失盐型危象的个体中，结果往往提示有严重的脱水、低钠血症、高钾血症和代谢性酸中毒。

对于疑似经典型失盐型CAH的病例，推荐测试血浆肾素活性。至少应该在进行该项测试前3周停止药物治疗。

新生儿或有两性生殖器的婴儿被推荐做人类染色体核型分析或X和Y染色体FISH(荧光原位杂交)检测，以及进行骨盆和肾上腺超声检查以明确相关异常。

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