BMJ Best Practice

病因学

急性肾盂肾炎的主要致病病原体是革兰阴性菌。大肠杆菌造成大约 60%-80% 的非复杂性感染。[6] 最近人们已经注意到，尿道致病性大肠杆菌导致了相当一部分的耐药性感染。[12][13][14] 其他革兰阴性病原体包括奇异变形杆菌（导致大约 15% 的感染）以及克雷伯杆菌（大约 20%）、肠杆菌和假单胞菌属。[15] 还有不那么常见的革兰阳性菌，例如粪肠球菌、腐生葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。

复杂性急性肾盂肾炎在老年人、糖尿病患者及免疫抑制患者中更常见。这些病例中的微生物体是不同的，而且包括的病原体范围广泛，其中许多对多种抗生素耐药，更可能与复杂的疾病相关。在老年住院患者中，因为更多地使用导管（感染入口），所以革兰阴性菌（例如奇异变形杆菌、克雷伯菌、沙雷菌和假单胞菌）是更常见的病原，只有 60% 的病例是由大肠杆菌造成。[2][16] 在糖尿病患者中，感染主要由克雷伯杆菌、肠杆菌、梭状芽孢杆菌或念珠菌造成。那些存在免疫抑制（例如，HIV 感染、恶性肿瘤、器官移植）的患者特别容易出现非肠道、需氧、革兰阴性杆菌和念珠菌导致的隐匿性感染。

病理生理学

急性单纯性肾盂肾炎最常由上行性尿路感染发展而来。在这些病例中，特别是那些单纯性感染患者，在急性肾盂肾炎之前常出现膀胱炎的症状。或者，在菌血症患者中，发病机制可能涉及肾脏的血源性传播。典型的是在女性急性肾盂肾炎患者中，病原体通常先在远端尿道和阴道口滋生繁殖，然后通过膀胱和输尿管上行至肾脏。有膀胱炎样症状（排尿时灼烧感、尿急）的女性通常 (30%) 患有无症状性肾盂肾炎，很少造成肾脏损伤。

男性更容易患前列腺炎和良性前列腺增生，造成尿道梗阻，导致菌尿并最终常导致肾盂肾炎。输尿管扩张及梗阻引起肾实质炎症，在组织病理学检查中可见到肾小管的脓性渗出物。 急性化脓性肾盂肾炎的肾剖面。在肾小管和间质中的白色条纹是遍布肾的脓性渗出物。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 急性化脓性肾盂肾炎的肾剖面。在肾小管和间质中的白色条纹是遍布肾的脓性渗出物。McLay RN, Harrison JH, Fermin CD, et al. Tulane gross pathology tutorial.Tulane University School of Medicine; 1997 [Citation ends].肾脏外表面有多灶性不规则、白色的、脓性渗出物组成的凸起性病变。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肾脏外表面有多灶性不规则、白色的、脓性渗出物组成的凸起性病变。McLay RN, Harrison JH, Fermin CD, et al. Tulane gross pathology tutorial.Tulane University School of Medicine; 1997 [Citation ends].急性肾盂肾炎间质浸润和水肿。一些肾小球也显示另外的肾脏疾病(局灶性肾小球硬化症)的证据[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 急性肾盂肾炎间质浸润和水肿。一些肾小球也显示另外的肾脏疾病(局灶性肾小球硬化症)的证据承蒙加利福尼亚州旧金山市加利福尼亚大学病理学系的 Jean L. Olson 博士提供 [Citation ends].高倍放大：在肾小管内及周围的中性粒细胞浸润[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 高倍放大：在肾小管内及周围的中性粒细胞浸润承蒙加利福尼亚州旧金山市加利福尼亚大学病理学系的 Jean L. Olson 博士提供 [Citation ends].

此外，由任何原因造成的梗阻（例如，结石、肿瘤、异物、良性前列腺增生或神经性膀胱）常导致治疗失败和最终的肾脓肿，因持续的梗阻可能导致再次感染。慢性病患者和接受免疫抑制剂治疗的患者风险最高。[2] 肾内感染可能来自骨骼或皮肤的转移性链球菌感染或真菌感染灶。

在尿路解剖正常的患者中，尿道致病性大肠杆菌是常见的感染原因。[5] 目前认为，尿道致病性大肠杆菌毒力增强的原因主要是某些因素导致这些细菌在尿道上黏附和定植的能力增强。这些因素包括可增加能动性的鞭毛、分解红细胞 (RBC) 的溶血素、吸收红细胞溶解释放的铁用于细胞生长的铁清除分子以及帮助细菌黏附在尿路上皮表面的细菌菌毛上黏附因子。P-菌毛生物合成所需的蛋白质（尿道致病性大肠杆菌的一种耐甘露糖黏着素）由 PAP 基因簇密码子编码。P-菌毛可以在体内介导对尿路上皮细胞的黏附，在肾脏定植期间引起炎症反应，从而在急性肾盂肾炎时造成肾损伤。[17] 其他性能帮助细菌避开或破坏宿主防御、损伤或入侵宿主细胞和组织，并激发有害的炎性反应。[18] 尿道致病性大肠杆菌的毒力与致病岛的存在有关，致病岛是细菌基因组中编码这些毒力因子的大片段不稳定区域，急性肾盂肾炎患者血液和尿液中分离出的大肠杆菌菌株中大约 80% 可见这种致病岛。[19] 目前已有介绍的携带致病岛的细菌种类超过 30 种。[20]

分类

急性肾盂肾炎分类，《北美内科临床》 (Medical Clinics of North America) 1995 年[1]

急性单纯性肾盂肾炎：由典型病原体对有正常尿路解剖和肾功能且具有正常免疫功能的患者造成的上尿路（肾和肾盂）感染。

急性复杂性肾盂肾炎：在易感性增加或免疫受损患者中的上尿路感染（肾和肾盂）。这样的感染可能较严重。

这些因素是：

  1. 年龄

    • 婴儿

    • 老年患者（>60 岁）

  • 解剖学异常

    • 膀胱输尿管返流

    • 多囊肾病

    • 马蹄肾

    • 双输尿管

    • 输尿管脱垂

  • 鼻异物

    • 肾结石

    • 泌尿、输尿管或肾造瘘导管

  • 肾功能受损

  • 免疫受损

    • 糖尿病

    • 镰状细胞病

    • 移植

    • 恶性肿瘤

    • 化疗

    • 放疗

    • 酒精依赖性

    • HIV

    • 使用皮质类固醇

    • 使用免疫抑制剂

  • 器械用法

    • 膀胱镜检查

  • 男性

    • 复发性感染

    • 前列腺感染

    • 解剖学异常

  • 梗阻

    • 良性前列腺肥大

    • 肾结石

    • 鼻异物

    • 膀胱颈梗阻

    • 后输尿管瓣膜

    • 神经源性膀胱

  • 妊娠

    • 使用此内容应接受我们的免责声明。