BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

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存在的危险因素

关键危险因素包括免疫缺陷、合并症和较小的年龄（尤其是新生儿）。 新生儿危险因素包括围产期感染危险因素（例如，孕期发热、延期破膜、母体携带 B 型链球菌、绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、5 分钟阿普伽评分欠佳）和与医疗保健相关的因素（例如，留置血管导管）。

发热或体温低

发热的定义是体温升高至每日正常变动量以上（即，37.5°C [99.5°F] 以上）。[68] 对于脓毒症诊断，共识标准表明，核心温度必须超过 38.5°C (101°F)。[3] 但是，对中性粒细胞减少的患者所要求的阈值较低，在该群体中，如果体核温度＞38°C(＞100°F)，则应考虑脓毒症。

患脓毒症的儿童偶尔会表现为体核温度异常低 (＜36°C [＜97°F])。[3] 尽管体温异常（高或低）常见，但它不应当作为脓毒症的唯一预测因素，也不应当用于诊断或排除脓毒症。此外，不应将快速从较高体温转变到较低体温错误地解读为病情改善的体征。

呼吸急促

定义各个年龄段儿童的呼吸急促和心动过速一直都是一个难题。心动过速和呼吸急促没有统一的定义，并且各个年龄段之间存在重叠。呼吸频率升高（通常高于年龄标化正常呼吸频率 2 个标准差）是脓毒症的一个常见特征。[3][69]在新生儿和婴幼儿患者中，可见呼吸暂停、痰鸣音或鼻翼煽动。在紧急情况下，必须在参照任何正式分类或参数之前作出临床诊断。

心动过速

心动过速（通常高于年龄标准化正常心率 2 个标准差）是脓毒症的一种常见特征。[3][69]

如果在发热消退后（例如在使用解热药后）心动过速症状未消退，则该情况尤其提示存在脓毒症。然而，心动过速也可能由混杂因素（例如，疼痛、不适或心脏病）所致。

心动过缓（新生儿和婴儿）

患脓毒症的婴儿（＜1 岁）和新生儿可能表现为心动过缓（心率低于该年龄相应数值的第 10 个百分位数）。[3]在紧急情况下，必须在参照任何正式分类或参数之前作出临床诊断。

精神状态或行为改变

在重症脓毒症或脓毒性休克中，脑部供氧量下降可能导致意识改变，表现为一定范围的意识水平下降（例如，嗜睡、迟钝、谵妄、困倦、松弛）。[3] 在新生儿和幼龄婴儿中，精神状态或行为改变可能表现为易怒、对社交提示无反应、难以看管或呼吸暂停。

新生儿和婴儿的微弱高音调或连续哭泣是怀疑脓毒症的一个高风险标准。[44]

通常会在接受初步液体复苏后短暂改善。

外周灌注下降

大多数社区获得性脓毒性休克婴儿和幼儿通常表现为冷休克（体表冰冷、毛细血管再充盈时间延长、核心与足趾温度差增加以及脉搏减弱）。[3]

新生儿中活动或喂养模式变化

新生儿脓毒症的临床指征和综合征往往模糊并具有非特异性。

如果新生儿患者的病毒指征和活动的正常趋势发生任何变化，则这应警示临床医生可能存在脓毒症。

典型特征包括温度不稳定、新近发作喂食不耐受、腹胀、呼吸暂停和心动过缓发作。[54]

尿片干/尿排出量减少

尿排出量下降常见于急性病患儿，它往往反映了脱水程度（因摄入量下降、液体损失过多或这两者共同作用的结果）。 这不是脓毒症的特异性临床发现，但通常都会有这些状况，尤其是脓毒症发作前已经存在前驱的病毒性疾病。

皮肤斑驳、面色苍白、发绀

循环功能不全的体征

低血氧饱和度

循环功能不全的体征

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血管麻痹

临床医生需要高度怀疑，以检测可能表现出热脓毒性休克（伴有“闪速”毛细血管再充盈、外周温暖和跳脉的热血管麻痹）情况的年龄大些的儿童和患保健相关性脓毒性休克的儿童。

按压不退色的紫癜样皮疹

暴发性紫癜为泛发、按压不退色的紫癜样皮疹，它是脑膜炎球菌血症的典型表现，但可能还与由肺炎链球菌引起的重症脓毒症有关。

其他诊断因素

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低血压

即使在休克末期，儿童和年轻患者通常维持正常血压；因此，正常血压不应排除脓毒症。 低血压往往是脓毒性休克的终末体征。

儿童低血压是根据与年龄相应的标准确定的。对于年龄≥12 岁的儿童，收缩压＜90 mmHg 或收缩压低于基线超过 40 mmHg 是脓毒症的高危标准。[44]

反映基础病变特定的局灶性体征和症状

某些症状和体征可能会指引临床医生找到感染源。 年龄小些的儿童和新生儿趋于表现为无感染病灶，但是年龄大些的儿童可能展现临床上的病症（例如，支气管肺炎或脑膜炎）。

危险因素

强 查看所有

免疫缺陷

在儿童方面，存在一系列广泛的免疫缺乏病因描述，包括恶性肿瘤、免疫抑制药物（例如，针对血干细胞移植的化疗和护理）、原发性免疫缺陷（例如，严重联合免疫缺乏）、获得性免疫缺乏（例如，HIV）和营养不良。 在这些病情中，脓毒症的易感程度和自然病程各异，但是它们均具有增高的脓毒症风险。

应警示临床医师，当患者表现有严重、长期、异常或反复发作的感染时，即存在潜在免疫缺陷的可能性。

感染部位和类型还可提供与免疫缺陷类别有关的线索。例如，反复发生的被囊微生物（例如奈瑟菌属）感染提示补体缺乏症；而无法清除活疫苗或者早发的严重真菌感染（例如，念珠菌）是重症联合免疫缺陷的特征。

合并症

与其他方面健康的儿童相比，在患有共病（定义为预期持续时间至少 12 个月 [除非在此期间出现死亡]、累及几个不同器官系统或者严重累及一个器官系统使得需要儿科专科治疗的任何疾病）的儿童中，重症脓毒症的发病率会更高。[37]

在关于约 10,000 例重症脓毒症的大型流行病学研究中，大约半数病例具有潜在的共病，[14] 并且在该组儿童中死亡率要高得多。

脓毒症与合并症的相关性直观易懂，因为许多合并症对宿主防御具有直接或间接的影响（例如，接受化疗的癌症患者的中性粒细胞减少，在患严重神经肌肉病的儿童中咳嗽和保护性呼吸反射欠佳）。

值得注意的是，在发达国家/地区儿科群体中慢性病的比率在逐年增加。[12]

较小的年龄（尤其是新生儿）

通常而言，重症脓毒症在儿童中的发病风险会随着儿童年龄增长而降低。1995 年的数据表明，重症脓毒症在婴儿（1 岁以下）中的发病率为各年龄儿童合并发病率的 10 倍（ 5.16/1000 vs 0.56/1000）。脓毒症在婴儿中的高发病率主要归因于新生儿重症脓毒症的高发病率。[14]

在该年龄组中，脓毒症发病率较高是由于多方面的因素，包括细胞和体液免疫发育不成熟以及天然屏障（例如黏膜表面）的完整性欠佳。[39]

早产进一步加剧了新生儿中脓毒症患病风险的增加。与足月儿相比，所有早产儿患脓毒症（包括院内脓毒症）的风险均较高。[39]早产程度越高，该风险就越高，[40] 并且极低出生体重可使发生风险显著增高。[15]

围产期感染危险因素（新生儿）

以下与出生有关的危险因素均与新生儿脓毒症风险增加相关：[41][42] 母体因素包括孕期发热、延期破膜（18 小时以上）、母体携带 B 型链球菌以及绒毛膜羊膜炎；胎儿因素包括胎儿窘迫和 5 分钟阿普伽评分欠佳（即，未超过 6）。

保健相关因素（新生儿）

重症监护病房中的早产儿因接受多种医疗相关的干预（其中许多干预破坏了天然屏障，例如留置血管导管），而面临着更高的迟发型脓毒症发生风险。其中影响最显著的操作是使用肠外营养、机械通气、长期使用中心静脉通路和使用血管导管（动脉、中心静脉或外周血管）。[43]

近期手术或其他侵入性操作

手术或其他侵入性操作后的儿童出现脓毒症的风险很高。[44]

皮肤完整性破坏

皮肤完整性受到破坏（例如：切口、烧伤、水疱或皮肤感染）的儿童，脓毒症风险很高。[44]

弱 查看所有

男性

与女孩相比，严重脓毒症在男孩中的发病率要高得多。 该效应似乎在非常年幼的儿童中最为猖獗，尤其是 1 岁以下的儿童（婴儿），其中男性婴儿的重症脓毒症发病率比女性婴儿高 1.3 倍。[14]

造成该性别差异的原因不明，但是该现象与以往研究的结果相符，即早产婴儿中男婴的较广范围的临床结果会差一些。[38]

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