BMJ Best Practice

一级预防

对于不同患者群，有具体的静脉血栓栓塞 (VTE) 一级预防建议。[36][64][65][66]方法包括血栓的药物预防（例如，低分子肝素 [LMWH]、普通肝素、直接口服抗凝药、磺达肝癸钠）和血栓的机械预防（例如，循序加压弹力袜、间歇充气加压 [IPC]）。 [ Cochrane Clinical Answers logo ]

不推荐将下腔静脉 (IVC) 过滤器用于在普外科手术、腹部盆腔手术或严重创伤患者中对 VTE 的一级预防。[66]IVC 过滤器预防 PE 的有效性尚不清楚。[67][68][69] 

非手术患者

对于 VTE 风险增加的内科急性入院患者，推荐使用 LMWH、低剂量普通肝素或磺达肝癸钠抗凝来预防血栓。[64] [ Cochrane Clinical Answers logo ]若有出血或患者有大出血的高风险，则推荐使用循序加压弹力袜或 IPC 机械性预防血栓。对于发生卒中的内科住院患者，优选 IPC。[70]

药物性和机械性血栓预防均不推荐用于血栓形成风险较低的急性非手术住院患者。[64] 

骨科手术患者

推荐对进行选择性髋关节或膝关节置换术的患者使用 LMWH、磺达肝癸钠、阿哌沙班、达比加群、利伐沙班、低剂量普通肝素、调整剂量后的维生素 K 拮抗剂、阿司匹林或 IPC 进行预防（为期 10-14 天）。[65]推荐在进行较大的骨科手术之后进行最长达 35 天的血栓预防。[65]

对于进行髋部骨折手术的患者，推荐使用 LMWH、磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、调整剂量后的维生素 K 拮抗剂、阿司匹林或 IPC（为期 10-14 天）。

全髋关节置换术后早期活动可降低发生 VTE 的风险。[71]

普外科和腹部-盆腔手术

推荐 VTE 风险很低的患者早期活动。[66]推荐低风险的普外科和腹部-盆腔手术患者使用 IPC 进行机械性血栓预防。

对于进行普外科和腹部-盆腔手术、且有中度但非高度大出血并发症风险的患者，推荐使用 LMWH、低剂量普通肝素或 IPC。[66]对于有中等 VTE 风险且有高度严重出血并发症风险的患者，或对于大出血可能造成很严重后果的患者来说，应使用 IPC 进行机械性血栓预防。[72] 

对于有高度 VTE 风险但没有高度严重出血并发症风险的患者，应接受 LMWH 或低剂量普通肝素和机械性血栓预防（弹力袜或 IPC）。[66]在禁忌使用 LMWH 和普通肝素时，小剂量阿司匹林、磺达肝癸钠或机械性预防可作为替代治疗。对于有高度大出血风险以及大出血可能造成严重后果的患者来说，推荐使用 IPC。

妊娠

推荐 VTE 风险增加的妊娠女性使用 LMWH 预防 VTE。[36]对于满足抗磷脂综合征实验室和临床（有 3 次或以上流产病史）标准的女性，推荐在产前使用预防性或中等计量的普通肝素，或预防性 LMWH 联合小剂量阿司匹林治疗。不推荐以下患者进行抗血栓性预防：具有遗传性易栓症和妊娠并发症病史的女性；或者有 2 次或以上流产史但没有抗磷脂抗体或易栓症的女性。[36]

癌症患者以及患有癌症的外科患者

对于有 VTE 额外危险因素且出血风险较低的门诊实体肿瘤患者，推荐使用预防剂量的 LMWH 或低剂量普通肝素。[64]

对于没有额外 VTE 危险因素的门诊癌症患者，不推荐进行常规药物预防。[64]

对于 VTE 高风险患者，若其因癌症进行腹部或盆腔手术，以及除非存在其他严重出血并发症的高风险，应使用 LMWH 进行延长的药物预防治疗（4 周）。[66]

对于门诊癌症患者，不推荐使用药物预防导管相关性血栓。[64]

心胸外科手术

进行心外科手术的患者，若术后未出现并发症，应进行机械性血栓预防，优选 IPC。[66]若心外科手术患者因非出血性手术并发症而延长住院时间，则可将 LMWH 或低剂量普通肝素加入其机械性预防治疗中。

对于有中度 VTE 风险的胸外科手术患者，若无高度围手术期出血风险，推荐使用 LMWH、低剂量普通肝素或 IPC。[66]对于有高度 VTE 风险的胸外科手术患者，若其没有围手术期出血的高风险，则推荐使用 LMWH 或低剂量普通肝素，加上 IPC 或弹力袜。推荐有高度严重出血风险的胸外科手术患者使用 IPC。

严重创伤患者

对于严重创伤患者，推荐使用 LMWH、低剂量普通肝素或 IPC 预防 VTE。[66]推荐高危 VTE 患者（例如，有急性脊髓损伤、创伤性脑损伤和因外伤行脊柱手术的患者）采用药物性预防；若不因下肢损伤禁忌采用，可加以机械性预防手段。[72]推荐禁忌使用 LMWH 和低剂量普通肝素的严重创伤患者使用 IPC（若无禁忌）。[66] 

开颅手术和脊柱手术

推荐使用 IPC 对开颅和脊柱手术患者进行 VTE 的预防。[66]对于有极高 VTE 风险的开颅和脊柱手术患者（例如患有恶性肿瘤的患者），在稳态已建立且出血风险降低后，可将药物性预防加入机械预防治疗中。

长途旅行

阿司匹林和抗凝药均不推荐用于长途旅行者的 VTE 预防。[64]对于 VTE 风险增加的旅行者（例如，近期手术或创伤、活动性恶性病变、妊娠）应：使用合身、位于膝盖之下的循序加压弹力袜，在旅程中为脚踝处提供 15-30 mmHg 的压力；经常活动和走动；运动小腿肌肉；坐在靠近过道的座位上（若可能的话）。

二级预防

指南推荐的口服抗凝剂治疗持续时间如下：[75][105]

  • 手术诱发 PE：3 个月

  • 一过性非手术危险因素诱发 PE：3 个月

  • 无诱因 PE 且伴有低或中度出血风险：长期抗凝治疗（即，无预计停止日期）并进行定期的风险评估，以评价风险/获益比

  • 无诱因 PE 且伴有高出血风险：3 个月。

持续时间≥6 个月的研究的证据显示，对于 PE 的管理，使用直接口服抗凝药和传统抗凝药并无差异，[180][181]并且对于接受长期 (>3 个月) 抗凝治疗的患者，通常无需更改初始的口服抗凝剂。[105]但是，对于既往已完成 6 至 12 个月标准抗凝治疗（例如，使用维生素 K 拮抗剂、依诺肝素，或直接口服抗凝剂，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班）的静脉血栓栓塞 (VTE) 患者来说，降低强度或低强度的利伐沙班或阿哌沙班治疗可显著降低复发事件的风险。[198][199]利伐沙班和阿哌沙班均不会增加出血的风险。[198][199]

对于继续抗凝治疗的建议对不同患者群有所不同。在所有接受长期抗凝治疗的患者中，应对其持续使用进行定期（如每年）再评估。[105]

癌症活跃期

  • 对于伴有活跃恶性肿瘤的 PE 患者，低分子肝素 (LMWH) 是相对于维生素 K 拮抗剂 (VKA)、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班而言更佳的选择。[75][105][182] [ Cochrane Clinical Answers logo ]欧洲指南推荐为期 3 至 6 个月的抗凝剂治疗。[75]美国胸科医师学会 (American College of Chest Physicians, ACCP) 推荐长期抗凝治疗（即，无预计停止日期）。[105]LMWH 在癌症患者中比 VKA 更有效（中等质量证据），对于不宜接受口服治疗（如呕吐）的患者来说疗效更可靠，并且在发生血小板减少症时或需要侵入性干预措施时更易调整/暂停治疗。[105]另外，使用 VKA 治疗癌症患者可能很难将其维持在有效血药浓度范围内，因而复发率可能很高。[105] 

肾功能受损

  • 对于有重度肾功能损伤（即，肌酐清除率<30 mL/min）的患者，美国胸科医师学会 (ACCP) 推荐使用 VKA 治疗。[105]医务人员给肾损伤患者开具直接口服抗凝剂的处方前应参考药物说明和/或当地药典。

肝损伤和凝血障碍

  • 对于此类患者，ACCP 指南推荐使用 LMWH。[105]医务人员给肝损伤的患者开具直接口服抗凝剂的处方前应参考药物说明和/或当地药典。

接受抗凝剂治疗患者出现 VTE 复发

在接受治疗剂量抗凝剂治疗的患者中，VTE 复发并不常见。[105]除了明确确定复发性PE的出现之外，还应考虑对抗凝治疗的医从性或者是否存在潜在的恶性肿瘤。[105] 

ACCP 指南建议，对非 LMWH 抗凝剂医从性较好（或在 VKA 疗法的有效血药浓度范围内）的复发 PE 患者可暂时换用 LMWH（至少 1 个月）。[105]对于一直接受 LMWH 治疗的复发 PE 患者，可将 LMWH 的剂量增加（四分之一至三分之一）。[105]

VTE 复发患者

对于不再接受抗凝剂治疗并再次发生无诱因 PE 的患者，指南推荐的抗凝剂治疗持续时间如下：[75][105]

  • 低或中度出血风险：长期抗凝剂治疗并进行定期风险评估以评价风险/获益比

  • 高度出血风险：3 个月。

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