BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

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存在的危险因素

主要危险因素包括：年龄增长；发生 DVT；近 2 个月内有手术史；有＞5 日的卧床休息史；既往静脉血栓栓塞事件；静脉血栓栓塞 (VTE) 家族史；恶性肿瘤活动期；近期外伤或骨折史；妊娠/产后；下肢瘫痪；凝血因子 V Leiden 或凝血酶原基因突变；抗凝血酶、蛋白 C 或蛋白 S 缺陷；以及抗磷脂抗体综合征。

胸痛

约有 40% 的患者出现胸膜炎性胸痛。[76][77]

呼吸困难

50% 至 72% 确诊患有 PE 的患者发生呼吸困难。[76][77]

呼吸急促

休克的特征表现。

呼吸急促（呼吸频率≥20 次/分）是急性 PE 患者的常见（21% 至 39%）表现。[76][77]

罕见 查看所有

晕厥先兆或晕厥

约 6% 的 PE 患者出现晕厥。[76][77]

此症状可提示存在有较高的血栓负荷且其预后较差。

低血压（收缩压＜90 mmHg）

休克的特征表现。

出现于 3% 的 PE 确诊患者中。[76]

提示有中央（大面积）PE 和/或血流动力学储备重度减少。

其他诊断因素

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恐惧感

可见于 59% 至 63% 的患者中。[3][78]

咳嗽

可见于 19% 至 23% 的患者中。[76][77]

心动过速

休克的特征表现。

33% 的急性 PE 患者心率>100 次/分。[77]

发热

出现于 9.7% 的 PE 确诊患者中。[76]

罕见 查看所有

单侧小腿肿胀/压痛

如果患者有 DVT，可引发此症状。

咯血

4% 至 8% 的患者出现咯血。[76][77]

常见于有肺梗死的患者。

颈静脉压升高。

若出现肺源性心脏病，则可能引发此症状。[83]

胸骨隆起

若出现肺源性心脏病，则可能引发此症状。[84]

肺动脉瓣处 S2 音亢进

若出现肺源性心脏病，则可能引发此症状。

危险因素

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年龄增长

PE 的发病率和直接死亡率随年龄的增长而升高。[17]

年龄相关死亡率，从 25 岁起，年龄每增加 10 岁，死亡率增加一倍。[18]

深静脉血栓形成 (DVT) 诊断

见于 45% 至 50% 被诊断为 PE 的患者中。[19][20]

近 2 个月内有手术史

出现于 29% 被诊断为 PE 的患者中。[19]

卧床休息＞5 日

出现于 28% 被诊断为 PE 的患者中。[19]

既往有静脉血栓栓塞病史

出现于 25% 被诊断为 PE 的患者中。[19]

静脉血栓栓塞 (VTE) 家族史

VTE家族史与一级亲属VTE发生率显着增加有关。[21] 在患者的兄弟姐妹中，如果有至少两名患 VTE，则患者发生 VTE 的风险将超过 20 倍，这种情况被认为是患 VTE 的最高危险因素之一。[22]

恶性肿瘤活跃期

出现于 22% 被诊断为 PE 的患者中。[19]

卵巢、子宫、前列腺和脑部的癌症通常与 PE 引起的死亡相关。[18]

有近期外伤或骨折病史

出现于 11% 被诊断为 PE 的患者中。[19]

妊娠/产后

妊娠期血栓的发生风险增高超过 4 倍，且这一风险在产后可能还会增加。[30][31][32]

下肢瘫痪

目前公认静脉淤滞和长期卧床可增加静脉血栓栓塞事件发生的风险。[34]

凝血因子 V Leiden 突变

出现于 11% 至 21% 的静脉血栓栓塞事件患者中（ DVT/PE 合并发病率）。[55] 据估算，杂合子携带者发生静脉血栓栓塞事件的风险比无此基因突变人群发生此事件的风险高 7 倍。纯合子携带者发生静脉血栓栓塞事件的风险比无此突变个体发生此事件的风险高 80 倍。[56]

凝血因子 Ⅴ Leiden 杂合突变和纯合突变所致首次妊娠相关 VTE 的绝对危险度分别为 1.1% 和 6.2%。[57]

与有其他遗传性易栓症的患者相比，有凝血因子 V Leiden 突变的患者患 PE 的可能性较小。此悖论强调了DVT 和 PE 之间危险因素存在差异。[58][59]

凝血酶原 G20210A 突变

在 DVT 或 PE 患者中，凝血酶原 G20210A 突变的患病率在不同地域和种族中有所不同。

在北美，凝血酶原基因 G20210A 突变的携带率在有 VTE 病史患者中为从非洲裔美国人的 1% 到白人的 6.4%-10.4%。[60]

一项荷兰的试验发现，在第一次发作 DVT 的未经选择的连续患者中，突变率为 6.3%。[61]

据估算，有此基因突变的患者发生静脉血栓栓塞事件的风险是无此突变的人群的 2 至 5 倍。[51]

凝血酶原 G20210A 杂合突变所致首次妊娠相关 VTE 的绝对危险度为 0.9%。[57]

抗凝血酶缺乏

此症的差异性非常大。可能不会显著增加无相关家族史患者出现血栓的风险。对于有抗凝血酶缺陷且有血栓形成家族史的患者，其中有百分之五十将在 40 岁之前出现静脉血栓栓塞事件。[51]

对于有抗凝血酶缺陷的女性，首次妊娠相关 VTE 的绝对危险度为 16.6%。[57]

蛋白 C 缺陷

罕见的遗传性血栓形成倾向。

在白人群体中，蛋白质 C 缺乏出现于约 2%-5% 的 VTE 患者和 5%-10% 的复发 VTE 患者。[62]

对于有蛋白质 C 缺乏的女性，首次妊娠相关 VTE 的绝对危险度为 7.8%。[57]

蛋白 S 缺陷

可见于 1%-2% 的 DVT 患者中。

此类患者静脉血栓栓塞事件发生率约为每年 3.5%，但此病所致的风险增加尚不明确。[51]

对于有蛋白质 S 缺乏的女性，首次妊娠相关 VTE 的绝对危险度为 4.8%。[57]

抗磷脂抗体综合征

有高达 14% 的 VTE 患者报道有抗磷脂抗体。[63]

弱 查看所有

肥胖 (BMI ≥29 kg/m²)

出现于 29% 的被诊断为 PE 的患者中。[19]

此症更常见于因肺栓塞而死亡的患者中。

吸烟

当前吸烟轻度增加患 VTE 的风险（风险比 [HR] 1.19，95% CI 1.08-1.32）。[23]

亚型分析提示吸烟可导致诱发性（但非无诱因性）VTE，可能通过共病（例如癌症）引起。

出现于 18% 被诊断为 PE 的患者中。[19]

慢性阻塞性肺病 (COPD)

患有 III/IV 期 COPD 的患者与没有 COPD 的患者相比，其患 VTE 的风险更高 (HR 1.61, 95% CI 0.90-2.93)。[24]

COPD 严重程度（定义为气流受限或药物使用），而非病情加重的程度，可能导致 COPD 患者的 VTE 事件。[25]

出现于 12% 被诊断为 PE 的患者中。[19]

充血性心力衰竭 (CHF)

CHF 是 VTE 的一个独立危险因素。[26]出现于 10% 被诊断为 PE 的患者中。[19]

美国人口调查局 (United States Census Bureau) 的死亡证明数据将 PE 列为在 1980-1998 年间死于心衰的成人患者中 2.7% 患者的死因（755,807 人中的 20,387 人）。[27]

中心静脉置管

对癌症患者的研究估计，导管相关性血栓的整体比例为 14%-18%。[28]

在非转移性浸润性乳腺癌患者中，报告的中心静脉导管相关性 VTE 的发生率为 2.18/100 患者月。[29]

静脉曲张

静脉曲张患者发生 DVT 事件的风险要高于没有静脉曲张的人群（6.55 vs 1.23/1000 人年）。[33]关于 PE 的研究发现则欠清楚。

近期乘坐飞机旅行

长途旅行是发生 VTE 的一个弱危险因素。[34]

对于有低至中度 VTE 风险的人群来说，在持续时间 >8 小时的飞行后 VTE 的发生率约为 0.5%。[34]

多个病理生理因素包括长期不动、压控舱中的相对缺氧状态以及脱水，均与风险增高有关。

与航空旅行相关 VTE 的个体危险因素也具有重要作用。年龄＞40 岁、女性、使用口服避孕药的女性、下肢慢性静脉功能不全和/或静脉曲张、肥胖和遗传性易栓症等都是长途飞行所致 VTE 的重要相关因素。[35]

自然流产史

与动脉和/或静脉血栓形成有关的获得性血栓形成倾向与习惯性流产有关。[30][36]

近期急性心肌梗死

不同注册研究报告了心肌梗死可导致一过性 VTE 风险增高，与动脉粥样硬化危险因素无关，并且心肌梗死不是 VTE 的独立危险因素。[37][38]

脓毒症

在一项关于严重脓毒症和脓毒性休克患者的小型前瞻性研究中，尽管进行了血栓预防，VTE 的发生率为 37.2%。[39]

一项前瞻性队列研究使用了来自美国外科医师学会 (American College of Surgeons) 的美国国家外科质量改进项目 (National Surgical Quality Improvement Program) (ACS-NSQIP) 的数据，该研究发现，在进行手术的患者中，术前发生脓毒症的患者，与没有任何系统性感染的患者相比，其术后发生静脉血栓的风险增加（比值比 [OR] 为 3.3，95% CI 为 3.2-3.4）。[40]

近期输血史

对于有癌症、急性冠脉综合征或急性出血的住院患者，输注红血球、血小板和新鲜冰冻血浆可增加其静脉和动脉血栓事件的发生和死亡风险。[41][42][43]

复方激素避孕

目前正在服用复方口服避孕药 (COC) 与过去一年没有服用避孕药相比，与 VTE 风险增加相关（校正的 OR 为2.97，95% CI 为 2.78 至3.17）。[44]

由不同 COC 所致 VTE 风险似乎受孕激素种类影响。复方口服避孕药中含有左炔诺孕酮、炔诺酮或诺孕酯，其风险最低（5-7 次事件/10,000 位女性/年），然而含有屈螺酮、去氧孕烯或孕二烯酮的复方口服避孕药风险则最高（9-12 次事件/10,000 位女性/年）。European Medicines Agency: combined hormonal contraceptives 

关于含有复方炔雌醇和诺孕曲明避孕贴的观察性研究所报告的 VTE 风险与含有第二代孕激素 COC 所致 VTE 风险相似或更高。Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare: statement - venous thromboembolism (VTE) and hormonal contraception 

仅使用孕激素进行避孕似乎不会导致 VTE 风险增加。Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare: statement - venous thromboembolism (VTE) and hormonal contraception

口服激素替代治疗 (HRT)

含有雌激素或复合雌激素-孕激素的口服 HRT 制剂可增加 VTE 风险。[45]增加雌激素剂量可增加风险。

炎症性肠病

患有炎症性肠病的患者与无炎症性肠病的患者相比，其患 VTE 的风险增加。[46]

此症较常见于因患 PE 而死亡的患者中，其校正后的死亡率是未患病群体的二倍。[18]

在非活动性克罗恩病和溃疡性结肠炎中所发现的血清学异常，包括纤溶异常，可增加患 PE 的风险。

肾病综合征

在一项病例对照研究中，肾病综合征可增加 VTE 的风险（OR 为 2.89，95% CI 为 2.26-3.69）。[47]在最初的 3 个月中此联系最为强烈。

重度肾病综合征可导致高凝状态，从而造成例如肾和肺血管处的血栓栓塞。

白塞病

白塞病中血栓事件的发生估计从 10% 至 30%。[48]VTE 在男性中似乎更常见。

土耳其一家医院一项为期 8 年的统计发现，静脉血栓栓塞发生于 12.8% 的白塞病患者中。[49]

此种情况可能与高同型半胱氨酸血症有关。

高同型半胱氨酸血症

前瞻性研究提示高同型半胱氨酸血症可增加 VTE 的风险。[50] 

高同型半胱氨酸血症可使静脉血栓栓塞事件的相对危险度增加 2.5 倍。[51]

一项对病例对照和队列研究的汇总分析发现，亚甲基四氢叶酸还原酶 (MTHFR) C677T 基因变异（编码一种不耐热酶，在高温下活性降低）不是 VTE 的独立危险因素。[52]

费城染色体阴性的骨髓增殖性肿瘤

研究表明，在费城染色体阴性的骨髓增殖性肿瘤患者中，JAK2 V617F 等位基因负担与静脉血栓事件之间有非常显著的相关性。[53][54]

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