BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗的主要目的是防止因持续的低氧血症、酸中毒、电解质紊乱或低血压而导致继发性神经损伤。如果患者能够自主保持气道畅通，可进行非侵入性给氧，以缓解低氧血症。应通过动脉血气分析指导碳酸氢盐给药。除了在死海大量误吸或浸泡以外，电解质异常是罕见的，但仍应监测所有患者，以维持最佳的心肌功能。救援抵达时，溺水者通常存在低血容量，需要施行容量复苏以确保足够的脑血流量灌注。[14]

院前心肺复苏

应根据急症护理的 ABC 原则（保持气道 (A)、呼吸 (B) 和循环 (C) 顺畅）对患者实施心肺复苏，并激活急救系统。[29]因为缺氧是溺水最具破坏性的后果，所以最重要的是要恢复氧合、通气和灌注。海姆利克氏急救法未被证明是有效的，它会增加误吸胃内容物的风险。因此，不应该延误实施人工呼吸。同样，水中心肺复苏对人体的要求很高，而且很费时，如果由未经训练的人来操作，可能会增加误吸的风险。[30][31]

吸氧及气道管理

根据接近淹溺患者的神经功能状态指导氧疗及气道管理。

  • 无呼吸窘迫症状的清醒和警觉患者（A 类），需用鼻导管或面罩吸氧。由于大部分患者溺水 4-8 小时后会发生呼吸窘迫，监测应持续 6-12 小时。不过，事故发生后 4 至 6 小时无症状且 CXR 正常的患者可从急诊室出院。

  • 对于昏迷但刺激后可唤醒的患者（B 类），应评估其气道自我通气的能力。能够自主保持气道通畅的患者应用紧贴面具和储氧袋进行高浓度辅助氧气吸入。呼吸状况或精神状态恶化或持续性低血氧症的患者需要紧急插管。[14]采用肺保护策略（潮气量为 6 mL/kg 标准体重）和呼气末正压通气 (PEEP) 的机械通气可以通过充实肺不张来改善动脉低氧血症。[32][33]

  • 昏迷（C 类）患者需要立即气管插管。这些患者严重低氧血症和代谢性酸中毒的结果就是心脏骤停。因此，必须立即进行机械通气与呼气末正压通气 (PEEP) 以校正刺激性缺氧。一旦恢复自主循环，应根据有创血流动力学监测和机械通气肺保护策略来指导容量复苏，并进一步改善动脉低氧血症。

  • 低氧血症持续的损伤会超过溺水本身带来的损伤，因为误吸、表面活性剂丧失或通气/血流 (V/Q) 失衡和分流的直接损伤会使肺泡萎陷。[11]检查时的局部哮鸣，CXR 下可见局灶性肺不张，呼吸机通气困难，说明可能吸入砾石、沙子或其他异物，应通过光纤支气管镜取出。[11]临床检查有变或恶化，或发生顽固性低氧血症时，连续的胸片检查是必要的。

  • 采用肺保护策略（潮气量为 6 mL/kg 标准体重）和呼气末正压通气 (PEEP) 的机械通气可以通过充实肺不张来改善通气/血流 (V/Q) 失衡和动脉低氧血症（无毒性的氧浓度分数）。[32][33]FiO2（氧浓度分数）应滴定至无毒水平，以减少氧化性应激导致的肺损伤。机械通气开始时的 FiO2 应为 100％。通过最大化 PEEP，可将 FiO2 降低至无毒水平 (＜60％)，且不影响静脉回流。放置鼻胃管进行胃部解压也会促进机械通气，减少误吸风险。这种通气方法的风险包括气压伤和高 PEEP 使静脉回流减少；但是，死亡率降低和持续缺氧损伤减少带来的益处远超过这些风险。

支持性疗法

虽然院前急救的目标是恢复通气和循环，限制溺水事故本身引起的原发性神经系统损伤，但在急诊和住院治疗时，重点应转移到防止持续性低氧血症、电解质紊乱，低血压和酸中毒引起的继发性神经系统损伤。

酸中毒的治疗应该与低氧血症和低血压的校正一起进行。如果复苏后酸中毒仍持续（pH 值小于 7.2），可进行辅助呼吸和肾脏替代疗法。

除了在死海大量误吸或浸泡以外，电解质异常是罕见的，但仍应进行相应监测以维持最佳的心肌功能。

低血压和低血容量时应进行静脉输液，以确保脑灌注充足。[14]

考虑使用镇静剂和肌肉松弛剂前，应评估权衡神经功能恢复的重要性和改善机械通气的必要性。

未证实预防性抗生素或皮质类固醇可改善治疗结果，相反还可能增加病原体耐药性。[34]

低体温症的治疗

对于低体温患者，在救援现场就要立即开始被动复温（让患者保持干燥，用毛毯包裹以减少热量损失）。医院里的重新升温技术包括静脉输入温暖溶液、用温热湿润的空气进行通气、用温热生理盐水冲洗腹膜和胸腔，以及心肺转流术。[29]

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