BMJ Best Practice

治疗步骤

避免与 CAD 和左室功能障碍相关的行为因素有助于预防最常见的室性心律失常病因。同样地，对易导致 CAD 和 MI 的病症（例如，HTN、高脂血症、糖尿病）的积极管理预期将降低继发室性心动过速 (VT) 的风险。

对于肥厚型心肌病 (HCM)、致心律失常性右室心肌病 (ARVC) 和长 QT 综合征 1 型等特殊病例，应建议患者避免体力活动。

区分存在原患结构性心脏病的室性心律失常患者与特发性 VT 患者是至关重要的，后者预后良好，极少进展为心脏骤停。

特发性 VT（尽管定义为在无结构性心脏病、已知遗传疾病、药物中毒或电解质紊乱的情况下发生）可通过电生理学检查发现。因此，在室性心动过速中，特发性 VT 指可根据心律失常机制定义的一种特定的心动过速亚型。这不同于无法识别病因的心动过速，在无法识别病因的情况下，患者无明确的 VT 病因的体征，也无特发性 VT 的体征。

治疗可识别的、可逆转的 VT 病因，例如心肌缺血、MI、中毒、药物过量

对于具有例如未治愈的心肌缺血、近期 MI 或药物中毒或药物过量等可逆转 VT 病因的患者，处理措施除了治疗心律失常本身外，还包括治疗 VT 的潜在病因。在纠正可逆转 VT 病因之前，不得考虑植入 ICD。

血流动力学不稳定的持续性 VT

对如无脉性 VT 和 VF 的心脏骤停等背景下发生的血流动力学不稳定 VT，用于其治疗的高级心脏生命支持 (ACLS) 标准中的心肺复苏 (CPR) 和除颤的详细讨论不在本专题论著的范围内，但可在其他地方找到。[19][20]2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care

心脏电复律对于血流动力学不稳定 VT（症状性或严重低血压性 VT）患者的急救治疗是必不可少的。如果不进行治疗，这些病症将加剧，直至死亡；唯有快速识别病症并开始采取适当治疗，才能给患者带来生存的希望。

在发生晕厥、先兆晕厥或低血压的患者中，在试图进行抗心律失常药物治疗之前，应考虑同步心脏电复律。

可使用抗心律失常药物胺碘酮和利多卡因作为辅助疗法。

尖端扭转性室性心动过速

尖端扭转性室性心动过速，一种特殊类型的 VT，特征为围绕基准线的扭转形态，在先天性或获得性长 QT 综合征引起的 QT 延长背景下发生。尖端扭转性室性心动过速像任何其他类型的 VT 一样根据 ACLS 方案治疗。如果患者血流动力学不稳定，应立即进行心脏电复律。应特别认识到低钾血症和低镁血症经常与尖端扭转性室性心动过速有关，并应考虑进行经验性镁给药。应停用引发病症的药物，并积极治疗电解质缺乏。可通过研究中心获得最新的药物列表。CredibleMeds: Arizona Center for Education and Research on Therapeutics应通过静脉给予硫酸镁。此外，超速起搏和输注异丙肾上腺素可能有助于辅助治疗这种心律失常，因为它们能够缩短 QT 间期。[19][20]

儿茶酚胺敏感性多形性 VT

儿茶酚胺敏感性多形性 VT 是一种遗传性心律失常综合征，具有发生 VT 的高风险，对其的药物治疗包括使用β-受体阻滞剂进行急性和慢性治疗。[17][21]对于使用β-受体阻滞剂后仍存在晕厥复发的患者，或在心脏骤停后存活的患者，需要进行植入型心脏复律除颤器 (ICD) 植入术。然而，如果没有合用β-受体阻滞剂治疗，则不得植入 ICD，因为 ICD 电击将使儿茶酚胺浓度激增，从而可能导致室性心律失常和 ICD 电击的恶性循环。左侧心交感神经切除术似乎有效，但仅在一些较小的队列中检验过，且并不是普遍可得的。[22]此外，氟卡尼起到阻滞 RyR2 通道的作用，其可预防 RyR2 介导的期前钙释放，并抑制所触发的心搏。然而，证明其在人类中的有效性的数据有限。[23][24]已有人提出了新的治疗策略，包括在对β-受体阻滞剂应答不充分或无法耐受的患者中，在β-受体阻滞剂的基础上逐步加用备选治疗方法，例如钙通道阻滞剂和氟卡尼。[17]

血流动力学稳定的持续性 VT（非特发性）

抗心律失常药物有助于无症状的与正常血压相关的 VT 的紧急处理。在开始对 VT 进行抗心律失常药物治疗之前，必须对诊断有十足的把握，并确认患者并未发生伴有差异性传导的室上性心动过速 (SVT)。对于稳定 VT 的紧急处理，可考虑多种抗心律失常药物。美国心脏协会推荐将胺碘酮推注作为首选药物，且其也是左室功能障碍背景下的优先选择。证据 A同时可考虑输注利多卡因，尤其是在具有心肌缺血病史或体征的患者中。也可选择普鲁卡因胺，但这种药物可能致心律失常，且在基线 QT 延长的背景下应慎用。[19][20]

对初始抗心律失常治疗无应答的患者：

  • 同步心脏电复律是对血流动力学上可耐受的持续性 VT 的另一种重要治疗。对于同步心脏电复律初始治疗失败的患者，在再次尝试心脏电复律之前，可给予胺碘酮或利多卡因等抗心律失常药物。

  • 对于发生晕厥、先兆晕厥、频发心悸或低血压的患者（尤其是有脑灌注减少症状的患者），即使血流动力学参数明显稳定，在试图进行抗心律失常药物治疗之前，应考虑同步心脏电复律。

血流动力学稳定特发性 VT 的初步处理

有许多明显的室性心动过速病症在无结构性心脏病的情况下发生。在无明显结构性心脏疾病（例如，心肌缺血、既往心肌梗死、心肌病、ARVC、左室心肌致密化不全，以及瓣膜或其他心肌疾病）、已知离子通道病（例如，长 QT 综合征、Brugada 综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速 [CPVT]、短 QT 综合征）、药物中毒或电解质紊乱的情况下发生的特发性 VT。但它们可以通过电生理学检查发现，且对特定药物存在应答。

特发性 VT 需要特殊治疗，且建议与电生理学医师讨论。

特定类型的特发性 VT 对特定药物存在典型应答，这一特性对于诊断和治疗目的都有帮助。特发性流出道 VT（一般发生于右心室流出道，但偶尔可能发生于左心室流出道）表现出多种典型 ECG 形态中的一种。这种心律失常由 cAMP 介导的触发活动引起，这种触发活动使后去极化延迟，因此这种心律失常可以通过推注腺苷终止。流出道心动过速也可能对β-肾上腺素阻滞、钙通道阻滞剂或迷走神经控制存在应答。

分支型 VT 是一种常见的特发型 VT 类型，由折返环累及部分左前或左后分支引起，对维拉帕米存在独有的应答，但由于存在低血压的风险，使用这种药物时应极其谨慎。腺苷或维拉帕米难治的特发性 VT 病例可使用其他抗心律失常药物（利多卡因、胺碘酮）治疗；如果心律失常持续存在，应考虑进行同步心脏电复律。[19][20]

症状严重（尤其是存在脑灌注减少的症状时）的患者可能需要更早使用心脏电复律，即使血流动力学明显稳定。对于同步心脏电复律初始治疗失败的患者，在再次尝试心脏电复律之前，可给予胺碘酮或利多卡因等其他抗心律失常药物。

血流动力学稳定特发性 VT 的后续处理

对于存在特发性室性心动过速以及轻度至中度症状（极少发生的不影响日常活动的心悸）的患者，β-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂通常能够提供足够的治疗。在偏好不服药的轻度至中度症状患者中，导管消融术也是合理的一线治疗。[25]在这一背景下，可根据患者的偏好决定使用药物还是消融术。

对于存在中度至重度症状（晕厥、先兆晕厥或频发的、致残性心悸）的患者，应考虑将 VT 导管消融术作为一线治疗。导管消融术同样适用于β-受体阻滞剂及/或钙通道阻滞剂无效或耐受不良的患者。[25]

包括 I 类药物（美西律、氟卡尼和普罗帕酮）和 III 类药物（胺碘酮和索他洛尔）在内的抗心律失常药物可用于β-受体阻滞剂及/或钙通道阻滞剂治疗失败，且由于共病或不愿接受手术而不适合接受导管消融术，或导管消融术无效的患者。[26]对于特发性 VT 患者，不推荐将植入型心脏复律除颤器 (ICD) 疗法作为一线治疗。

用药选择通常基于患者/医师的个人偏好。对于某些病例，β-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂可提供足够的疗效，而对于另一些病例，对心律失常进行导管消融术方可治愈。[26]证据 C

对于存在难治的症状且β-受体阻滞剂或导管消融术治疗失败的特发性 VT 患者，可使用氟卡尼、索他洛尔和胺碘酮作为二线治疗。

存在高 VT 风险或持续性 VT/心脏骤停病史而无可识别的可逆转病因的患者：植入型心脏复律除颤器 (ICD)

对于符合下述情况的具有罹患恶性室性心律失常高风险的患者，推荐的初始治疗/预防性措施为植入 ICD：

  • 未经历过持续性心律失常的高风险患者（一级预防）[27][28]证据 A

  • 持续性 VT 或心室颤动 (VF) 发作后存活的患者，以及不存在可识别的可逆转 VT/心脏骤停病因的患者。[29][30][31]证据 A

具有高 VT 风险，因而推荐植入 ICD 以作为初始治疗/预防性措施的患者，包括：

  • 缺血性心肌病（左室射血分数[LVEF] ≤ 35%）以及轻度至中度充血性心力衰竭症状（纽约心脏协会 II 级或 III 级症状）

  • 缺血性心肌病，且 LVEF ≤30%

  • 缺血性心肌病（LVEF ≤ 40%）且电生理学 (EP) 检查显示非持续性 VT 及诱发性持续性 VT

  • 非缺血性心肌病（LVEF ≤ 35% 以及纽约心脏协会 II 级或 III 级症状）

  • 肥厚型心肌病且有猝死或持续性 VT 个人病史、一级亲属猝死、原因不明的劳力型或复发型晕厥、严重 LVH（左室间隔厚度＞ 30 mm），或频繁或长期的非持续性 VT，或运动时的异常血压反应

  • 先天性心律失常综合征，包含患有长 QT 综合征以及 Brugada 综合征的存在症状的患者。

ICD 对于终止持续性室性心律失常极为有效。这些设备提供了对心律的持续监测，并能够通过超速起搏及/或心脏电复律/除颤终止 VT。多项临床试验证明 ICD 在降低心脏骤停存活者的总死亡率方面比抗心律失常药物更为有效。最近，ICD 编程不仅能够影响 ICD 治疗（包括抗心动过速起搏和 ICD 电击）的频率，还可影响不当治疗（例如：用于心律而非室性快速型心律失常的治疗）和死亡率，这得到了人们的重视。[32][33]必须强调的是，这些试验不包含存在可逆性心脏骤停病因（包括毒性/代谢异常、创伤和急性心肌缺血）的患者。当认为病症的纠正是可行的且很可能显著降低复发风险时，在这些病例中不适合植入 ICD。

尽管 ICD 植入是一种侵入性操作，其手术死亡率仅为 0.02%。ICD 疗法的长期风险包括设备故障、感染及/或不当电击。ICD 电击可引起疼痛，且如果频繁电击可能影响患者的生活质量。[29][30][31][34]

所有目前可获得的 ICD 均能够以分层的方式应对心律失常。它们能够提供抗心动过缓起搏、应对室性心动过速的抗心动过速起搏、应对 VT 的低能量心脏电复律，以及应对 VF 的高能量除颤。ICD 主要根据心率检测心律失常。因此，当 VT 低于程序中写入的比率时，它们便不会干预，而当存在室上性心律失常时，它们可能会不当地干预，导致快速的心室反应。

最近已制定了关于 ICD 植入用于一级和二级预防（包括使用心脏再同步装置）的“适当使用”指南。基于适当性对临床状况进行 1 至 9 的分级。[35]

对于已植入 ICD 的高风险患者或不能选择 ICD 治疗的患者的辅助治疗

抗心律失常药物可能有助于对已植入 ICD 的高风险患者或不能选择 ICD 治疗的患者进行辅助治疗。[5]然而，必须强调的是β-受体阻滞剂不在此列，随机化试验证明目前可得的口服抗心律失常药物在长期用药以治疗威胁生命的室性心律失常和猝死时并不能延长生命。证据 A抗心律失常药物可能不适合用于结构性心脏病患者，因为它们有负性肌力作用，并可能增加 VT 的风险。必须认识到，胺碘酮可使除颤阈值升高，且可能影响 ICD 功能。[36]

在经历 VT 复发的结构性心脏病患者中，导管消融术同样可用作姑息治疗。导管消融术同样被证明能够减少适当的 ICD 治疗，包括 ICD 电击。[25][37][38]

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