BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗策略多为支持治疗，重点是确保足够的氧合作用、通气、营养和补液。

高风险婴儿包括有如下情况的婴儿：早产病史、RSV 季节开始时年龄＜6 个月、慢性肺疾病、复杂型先天性心脏病或免疫功能受损。这些患者需要更密切的观察，常常要住院。

治疗策略取决于疾病的严重程度。[56]

住院治疗和支持性疗法

轻度疾病

  • 患者没有低氧血症。

  • 对于多数婴儿，RSV 疾病通常是轻度和自限性的，因此可以在门诊治疗。门诊应认真随访，以确保患者病情不发生恶化。高风险婴儿（例如有如下病史的婴儿：早产、RSV 季节开始时年龄<6 个月、慢性肺疾病、复杂型先天性心脏病或免疫功能低下）可能需要入院。

  • 治疗主要为支持治疗，措施是提供充足的营养支持。 婴儿只会用鼻子呼吸，鼻塞是常见问题。 使用盐水和吸球进行简单的鼻腔清洁可以显著改善呼吸功。

  • 对于健康成人而言，对症治疗通常已经足够，因为这种病一般仅限于上呼吸道，并且是自限性的。

中度疾病

  • 中度疾病婴儿的体征包括低氧血症（氧饱和度＜90%）、呼吸急促、呼吸功增加（鼻翼煽动、肋间隙凹陷和点头）、饮食不足以及脱水。

  • 此类患者应住院接受进一步治疗和观察。[61] 治疗低氧血症时应通过鼻套管或面罩提供温热湿化的氧气。

  • 应仔细注意，及时纠正任何脱水的情况，并重建充足的营养。对于饮食不佳和呼吸运动或呼吸频率显著增加的婴儿，应通过鼻胃管或鼻空肠管喂食。不能耐受肠内喂养的婴儿应接受静脉输液。[61]

  • 老年、免疫功能受损或有共病的成人可能发生中度疾病，应在提供支持性治疗的同时，解决基础病加重的问题。

重度疾病

  • 有难治性低氧血症、进行性呼吸窘迫或明显呼吸衰竭的婴儿应转移至儿科重症监护病房。

  • 通常在使用鼻部持续气道正压通气之类的无创通气后有改善，但也可能需要气管插管进行机械通气。 这些方法从 20 世纪 60 年代开始使用，显著降低了 RSV 相关死亡率。[91]

  • 治疗低氧血症时应通过鼻套管或面罩提供温热湿化的氧气。

  • 根据病情严重程度和其他临床因素，可通过肠内或肠外途径补充液体和营养。

  • 老年、免疫功能受损或有共病的成人可能进展至发生重度疾病，需要入住重症监护病房，以接受呼吸支持以及静脉输注和营养支持。

辅助治疗

支气管扩张剂

  • 支气管扩张剂不应用作细支气管炎治疗中的常规药物。[61]

  • 支气管扩张剂可能对有哮喘、慢性阻塞性肺疾病或严重疾病患者有益。

  • 支气管扩张剂可能会短暂地改善氧饱和度和呼吸功，[92][93][94] 但尚未证实能降低住院率、缩短住院时长和氧疗时长。[84][95][96][97][98][99][100] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

雾化吸入高渗盐水

  • 在医院内，雾化吸入高渗盐水可能有益于减少轻或中度细支气管炎症状。 [ Cochrane Clinical Answers logo ] 不建议在急诊科使用雾化吸入高渗盐水，因为其见效所需时间相对较长。[61][101][102]

利巴韦林

  • 不建议将利巴韦林常规用于 RSV 感染患者。[84]

  • 利巴韦林是一种合成的核苷类似物，具有良好的体外抗 RSV活性。 但这种药物的益处在实践中却不确定。[21] 几个因素使它的使用更加复杂：价格昂贵，为达到最佳效果必须在感染初期给药，以及其潜在致畸性可能对给药者带来风险。

  • 美国儿科学会红皮书指南建议：尽管对利巴韦林的益处存在争议，但在非常特殊的情况下，可以考虑使用利巴韦林，包括 RSV 毛细支气管炎诊断明确且病情严重，或者有发生严重疾病（例如，患者有免疫功能受损和/或有血流动力学上显著的心肺病）风险的情况。[21]

  • 可考虑将利巴韦林用于免疫功能受损的上呼吸道疾病患者，以预防下呼吸道疾病；然而，这方面的数据是有限的。研究显示，对于高危患者，在上呼吸道感染阶段早期给药有益于防止进展至下呼吸道感染。[103][104]

  • 利巴韦林已被用于免疫功能受损的成人（主要是移植受者和患有严重 RSV 疾病的癌症患者），但这种用途为超说明书使用。[103][105]对于接受过骨髓移植的成人患者，早期使用利巴韦林可降低并发症发生率和死亡率。[104]

  • 年龄较大或有共病的 RSV 成人患者也可能会获益。

抗生素

  • 不建议对 RSV 细支气管炎婴儿进行常规经验性抗生素治疗，因为并发细菌感染的风险非常低 (0.2%)。 [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • 抗生素应该用于已确认细菌感染或高度可疑细菌感染时。[61]

  • 需要插管的严重 RSV 毛细支气管炎婴儿患者，发生细菌性肺炎的风险显著增高 (26%)。在等待培养结果期间即开始使用抗生素可能对婴儿有益。[61][84][106][107]

皮质类固醇

  • 皮质类固醇在 RSV 感染的常规管理中无效。[61][108][109] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 关于毛细支气管炎治疗的美国儿科学会指南和苏格兰校际指南网络指南建议，不要将皮质类固醇常规用于治疗这种疾病。[61]

  • 皮质类固醇可能有益于有先天性过敏症、哮喘或慢性肺疾病的患者。

静脉注射免疫球蛋白 (IVIG)

  • 静脉注射免疫球蛋白 (IVIG) 可用于免疫功能受损的播散性病毒疾病患者。单独使用 IVIG 或 RSV-IG 治疗并不能显著缩短 RSV 毛细支气管炎和/或肺炎患儿的住院时间。[110][111] 然而，对于由多种病毒感染（例如水痘、巨细胞病毒）所致日益恶化的播散性疾病危重患者，IVIG 已被用作最终手段。

  • 已经研究将 IVIG 与吸入用利巴韦林联合用于治疗 RSV 疾病的患者。[112][113] 一项 meta 分析报道，与仅接受利巴韦林雾化治疗的患者相比，接受二联治疗的患者（利巴韦林雾化加静脉注射免疫球蛋白 [IVIG] 或帕利珠单抗）进展至发生下呼吸道感染的可能性较小。[103]

疗效较低或无效的疗法

  • 无证据表明胸部物理治疗能改善治疗效果，不提倡使用这种方法。[61][88]

  • 粘液溶解剂疗法结合雾化重组人 DNase 迄今未发现有效。[114][115][116][117]

  • 针对插管患者的表面活性剂疗法也未发现有效。

  • 在婴儿细支气管炎治疗中，氦-氧混合气体对插管速度、事故发生率、急诊室出院率或呼吸窘迫治疗持续时间也没有益处。[118] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • 在 RSV 感染的治疗以及细支气管炎后喘息减轻方面，孟鲁司特的效果未得到证明。[119] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

免疫预防

可以使用帕利珠单抗对高风险婴儿进行免疫预防，其使用可将这些风险人群的入院率降低 45% 至 55%。[49][50][51][52][53][54][55][120][121]证据 B 帕利珠单抗预防还可降低这些患者在 RSV 季节的全因死亡率。[53] 一项 Cochrane 系统评价发现帕利珠单抗或安慰剂治疗 6 个月后囊性纤维化患儿的结局无显著差异。[122]

预防方法通常是在 RSV 季节每月使用一次帕利珠单抗，总共 5 剂。帕利珠单抗不适用于治疗活动性 RSV 感染。[123] 2014 年，美国儿科学会针对以下人群更新了帕利珠单抗使用建议：[47]

  • 出生时妊娠时间少于 29 周，在 RSV 季节开始时年龄不足 12 个月的婴儿。

  • 一岁以内患有血流动力学显著异常的心脏病婴儿。

  • 有慢性肺疾病早产儿，在 RSV 季节开始时年龄不足 12 个月的婴儿。 这些婴儿的定义如下：出生后需要至少 28 日的＞21% 氧疗、孕龄小于 32 周的婴儿。

  • 患有慢性肺疾病早产儿且在 RSV 季节开始后 6 个月内持续需要辅助供氧、皮质类固醇或利尿剂的 12 至 24 月龄婴儿。

  • 有阻碍上呼吸道分泌物清除的严重肺病或神经肌肉疾病，在 RSV 季节开始时年龄不足 12 个月的婴儿。

  • 年龄小于 24 个月并且在 RSV 流行季会有严重免疫功能低下的婴儿。

在 RSV 季节，肌肉注射帕利珠单抗，每月一次。[21][47][48]

尚无用于成人的 RSV 疫苗上市。

使用此内容应接受我们的免责声明。