BMJ Best Practice

非小细胞肺癌

诊断步骤

对于 50 岁以上的吸烟者，如果出现长期咳嗽伴有或者不伴有咯血，并有体重减轻，临床医生应该警惕肺癌的可能性。然而，肺癌可以表现为胸部 X 线或 CT 检查偶然发现的肿块，而无临床症状。

病史

原发性肿瘤患者的症状包括咳嗽、咯血、胸痛、肩痛和/或呼吸困难。有些患者可能出现继发于喉返神经麻痹的声音嘶哑。患者还可能出现非特异性症状，例如体重减轻或疲劳。[39]

应具体询问吸烟史、营养状况和体力状况（客观评估患者进行日常生活活动的能力）等问题。

大多数患者在其病程中出现远处转移。最常见的远处转移部位是肺、肝脏、大脑、骨骼和肾上腺。症状取决于受累的部位和入侵的程度。疼痛或骨折可由骨转移引起。脑转移最常见的原因为肺癌。[40] 常见症状包括意识模糊、人格改变、癫痫发作、虚弱、局部神经功能障碍、恶心和呕吐以及头痛。

体格检查

患者的一般外观很重要。患者可能看起来不适、呼吸短促，最近有体重减轻的证据。应仔细检查颈部和锁骨上窝淋巴结（如果可用，请使用颈部超声）。可能会出现杵状指和肥大性骨关节病。

对于早期肺癌患者，肺部检查结果经常正常，但在听诊时许多患者可以有一项或多项发现。以下症状常见：潜在的慢性阻塞性肺疾病或支气管阻塞引起的哮鸣音；梗阻后肺炎或肺不张引起的捻发音；支气管阻塞、胸腔积液和/或慢性阻塞性肺疾病引起的呼吸音减弱。通过肺野叩诊能够发现胸腔积液，呈特征性浊音。

面部和上肢肿胀、颈静脉曲张、胸壁或腹壁侧支血管扩张可能提示上腔静脉压迫。

肺上沟肿瘤可以入侵臂丛神经，导致手部内在肌肉力量减弱和/或萎缩，以及 C8/T1 分布区域感觉异常和/或疼痛。此外，这些肿瘤可以影响交感神经，导致 Horner 综合征（睑下垂、瞳孔缩小和患侧无汗症）。

检查

初始检查方案依赖于临床病史和检查结果，通常是依据下颈部、胸部和上腹部基线 CT 的发现进行计划的，并使用静脉造影剂。理想情况下，诊断多学科团队 (diagnostic multidisciplinary team, MTD) 将提供关于最佳方案的意见，总体目标为，选择能够给出最具诊断性、分期和恰当信息且风险最小的最佳检查顺序。诊断性 MTD 应至少包括一名胸内科医生、一名放射诊断医生和一名协调者。更大范围的 MTD 还包括：胸外科医生、放射肿瘤科医生、肿瘤内科医生和肺病理学家，能够为更复杂的病例提供意见。

影像学检查

许多影像技术用于肺癌分期，但并不是所有患者都需要做这些检查。

标准后前位胸部 X 线摄影是评估咳嗽、胸痛和/或咯血的初始手段，费用便宜、操作简单。在一些中心，也可能会采用侧位胸部 X 线摄影。对于一些症状，例如持续咯血，通常省去胸部 X 线摄影，而直接做 CT 检查。
对于新发的胸部 X 线异常，需要采用造影增强 CT 进一步评估。若患者（特别是吸烟者）的胸部 X 线正常，但存在有疑问的症状时，则需要进一步行胸部 CT 检查。
针对颈部下段、胸部和上腹部的造影增强 CT 是标准检查，有助于明确原发肿瘤部位，并评估播散区域。

病理学确诊

病理检查是疾病治疗开始前非常重要的步骤，虽然在某些情况下，只有在手术切除病变部位后才行病理诊断。病变的位置决定了选择哪一种方法来获取组织样本。目标应是获得足够的诊断和分期信息以指导治疗，最大程度地减少给患者造成的伤害和不适。[41][42][43]

最简单的方法是痰液细胞学。虽然该方法特异性高，但敏感性低，在患者管理方面，成本可能高于实用性。[44] 另外，精确的组织学和分子学分析对选择适当的化疗通常具有重要意义，然而这些分析不能通过痰液细胞学获得。针对中央病变的细胞学检查比针对周边病变的细胞学检查更可能确诊。
创伤性更大的检查包括淋巴结穿刺（特别是锁骨上和颈部）、软式支气管镜检查（包括支气管内超声 [endobronchial ultrasound, EBUS]）、超声内镜以及经胸壁针刺活检。
现在广泛使用经支气管镜穿刺取肺实质病灶和纵隔淋巴结活检，该技术可在或不在支气管内超声指导下进行。支气管内超声 (EBUS) 的使用使纵隔淋巴结取样在数量和水平上有所提升。超声内镜也可以用来检查其他纵隔腺体和左肾上腺，但总体来说支气管内超声更有用。[45]
当 CT 显示通过支气管镜活检可以获取病变，并且活检能够给出必要的诊断和分期信息时，需行标准支气管镜检查。如果分期很重要（例如纵隔淋巴结肿大），则应使用支气管内超声作为替代。支气管镜检查也用于评估新的和/或不明原因的肺部症状（例如咯血、喘息、咳嗽）。软式支气管镜检查通常需要在清醒镇静的条件下进行。在这个过程期间，需要仔细检查支气管树。可以对支气管内肿瘤行活检。可以进行冲洗、刷洗和支气管肺泡灌洗。对于能够获取的可疑实质病变和纵隔淋巴结也可以进行活检。支气管内超声还可用于活检纵隔淋巴结和一些黏膜下肿瘤，[46][47] 能够在进行单一操作的情况下提供组织学诊断和疾病分期的信息。[48][49] 自体荧光或窄带成像可以增加早期支气管病变的识别，并可用于初次支气管镜检查或随访。[50][51] 支气管镜检查是一种非常安全的检查手段，死亡率< 1/4000。
对于支气管镜检查无法探知的外周病变，经常需要经胸壁针刺活检。它适合不需要详细分期的情况，或者没有需活检的淋巴结或其他潜在转移灶。经胸廓活检的并发症是出血 (0.15%) 和气胸，其中 3% 将需要插入胸腔引流管。对于胸腔积液，需要进行胸腔穿刺，之后如果液体呈阴性，将采取内科或外科胸腔镜检查。当对胸膜腔积液进行少量抽样时，超声引导优于所有的其他内科胸膜操作，并且很重要。
采用 Seldinger 技术插入肋间引流管的动画演示
对于 CT 显示胸膜增厚的患者，CT 引导下胸膜活检是首选方法。胸腔镜（内科或外科）是一种高度可靠的经胸腔积液进行组织确诊的方法。

在一些特殊情况下，如果病史、查体和放射影像学检查（理想为 PET-CT）结果与癌症非常相符，且不可能进行活检，则可按假定癌症对患者进行治疗。然而，这是一个罕见情况。

在可能的情况下，诊断和疾病分期应该同时完成，这样诊断性的活检也能提供关键的分期信息，并依此进行治疗。[58] 第一次活检前后做的各种检查对确定疾病分期都是有用的。

正电子发射断层显像 (PET-CT) 是一种有效的诊断分期工具，能够确定隐匿的病变区域和远处转移情况。
PET-CT 虽然是一种对纵隔进行分期的有效方法，但是通过纵隔镜检查或纵隔支气管内超声取得纵隔组织活检仍然是最准确的方法，经常需要使用该方法。因此，PET-CT 经常在首次诊断和分期检查之前进行，以指导做出最有效的首次活检决策。一项研究表明，对于可能适合手术治疗的患者，在对纵隔分期方面，支气管内超声检查和内镜超声结合起来可以与纵隔镜检查达到相同的效果，三种方法联合使用的效果更佳。该研究还表明，支气管内超声检查和超声内镜相结合与生活质量更好相关，并且更具成本效益。[59][60]
电视胸腔镜手术 (video-assisted thoracoscopic surgery, VATS) 可以用来评估主动脉肺窗淋巴结。VATS 也可以对食管旁和肺韧带淋巴结进行评估。
对于一些不能触及的淋巴结的患者，在超声引导下对锁骨上淋巴结进行穿刺活检是有价值的。[61]
如果患者有新出现骨痛或碱性磷酸酶升高的现象，则应该进行骨骼扫描，以确定是否存在骨转移。然而，如果已进行了 PET 检查并分期，没有必要进行骨扫描，因为 PET 检查的敏感性更高。
对于早期非小细胞肺癌患者，如果基于症状怀疑是脑转移时，需进行头部 CT 或 MRI 检查。对于局部晚期非小细胞肺癌的患者，尤其是腺癌患者，脑转移的风险较高，如果建议行积极的局部治疗，应当进行头部 CT 或 MRI 检查以分期。
对于肺上沟瘤患者，胸廓入口 MRI 可能对评估可否切除有帮助，不过大在多数情况下，高质量的多排 CT 成像很可能达到相同的效果。
肺癌患者相对常见的并发症是胸腔积液，其出现提示预后不良，与病灶转移的预后相近。因此，如果没有任何其他证据提示转移性疾病，需要通过诊断性胸腔穿刺或者使用胸腔镜或 CT 引导下胸膜活检来评估胸腔积液。

辅助检查

对于所有患者，应将全血细胞计数、凝血功能检查、血液生化检查以及包括碱性磷酸酶在内的肝功能检查作为基线检查，在治疗开始前实施，以识别是否存在副肿瘤综合征（例如恶性肿瘤所致高钙血症、癌症相关贫血、继发于 ADH 分泌不当的低钠血症，以及较少见的异位 ACTH 分泌综合征 [库欣综合征，导致高血糖和低血钾]）。在转移性疾病时，碱性磷酸酶水平可以升高，提示存在潜在的骨或肝转移。

应对所有预期将接受胸部放疗或手术治疗的肺癌患者行肺功能试验 (PFT)，包括第一秒用力呼气容积 (FEV1) 和肺一氧化碳弥散量（后者适用于肺量测定结果异常或存在呼吸困难时）。[62][63]

术前总是应进行心电图检查。如果已存在心脏疾病或意外的运动低耐量，可进行超声心动图检查。

Testing for mutations of the tyrosine kinase gene that encodes the epidermal growth factor receptor (EGFR) and anaplastic lymphoma kinase (ALK) in tumour cells enables targeted therapy to be considered in a subset of patients, particularly those who are ex-light smokers or never-smokers and those with non-squamous histology (i.e., adenocarcinoma and large cell carcinoma). Patients with sensitising EGFR-mutations preferentially benefit from EGFR kinase inhibitor therapy over chemotherapy, [ ] 且 ALK 阳性患者通过 ALK 抑制剂治疗的获益大于化疗。