BMJ Best Practice

治疗步骤

三环类抗抑郁药物过量的主要治疗目标是提供呼吸系统和心血管的支持性治疗，直至可将吸收的药物完全代谢和消除。心律失常治疗包括纠正酸中毒、缺氧和电解质紊乱。一般应避免使用抗心律失常药物。

ABC（气道、呼吸和循环）

应迅速稳定患者病情。评估气道、呼吸和循环情况；建立静脉通道；连接心脏监护仪；并获取心电图以发现 QRS 延长。典型心电图改变[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 典型心电图改变由 R.S.Hoffman 提供；经许可后使用 [Citation ends].

在疑似或已证实三环类抗抑郁药物过量且 QRS ＞ 100 ms 时，应推注碳酸氢钠，以将 QRS 缩窄至＜ 100 ms（只要血液 pH 值未超过 7.55）。

入院

在意外过量摄入三环类抗抑郁药后持续 6 小时或 6 小时以上无症状的患者可能并未中毒，可在家中监护。其他所有患者都应入院评估。[20]

若患者在初步稳定后出现严重中毒体征（例如，低血压、宽 QRS 波心动过速和抗胆碱能体征），则应收入重症监护病房。

有发生严重并发症风险的患者在评估时可能有以下 1 种或多种表现：[21][22]

  • 心律在 120 或 120 以上

  • 格拉斯哥昏迷评分 ＜ 14

  • QRS 持续时间 ＞ 100 ms

  • 心律失常或传导障碍

  • 癫痫发作

  • 呼吸频率 ＜ 8 次/min

  • 收缩压 ＜ 90 mmHg。

一般将 QRS 变宽视为预测后续发生并发症的良好指标，[23]不过有一项研究表明，出现昏迷可能是此类并发症更好的预测指标。[24]

若患者精神状态快速恢复正常，并且其心电图显示窦性心动过速且 QRS 未变宽，则其可能适合进行精神病评估，并在胃肠道排空药物并观察最短 6 个小时后出院。[25]

胃内药物清除和体外方法

对于早期用药过量（摄入后不足 2 小时），可在气道得到保护的前提下，考虑通过口服活性炭清除胃肠道内的药物。[26]多次口服活性炭的获益尚不清楚，但在摄入了缓释药剂时可考虑多次口服活性炭。

临床研究尚未证实清洗口胃是否对治疗效果有任何明显作用，此外，小肠对药物吸收的风险可能增加。此外，口胃清洗可能会加剧心动过速和缺氧；因此，不建议将其用作常规措施。体外方法（如血液灌流、血液过滤以及血液透析）可能是没有益处的，因为三环类抗抑郁药的分布容积大、蛋白结合率高。[26]

碳酸氢钠在心电图改变和酸中毒治疗中的作用

高渗碳酸氢钠提供的系统碱化和钠负载可改善心脏中毒病情。

应先推注碳酸氢钠，接着持续输注，以将 QRS 缩窄至 ＜ 100 ms，目标是 pH 值达到 7.5 且未超过 7.55。没有证据表明应在无心脏中毒或代谢性酸中毒时，可使用碳酸氢钠预防。

推注高渗碳酸氢钠有助于达到三环类抗抑郁药物过量治疗的 3 个目的：

  • 提供足够的钠以使更多钠进入心肌细胞（即便存在钠通道阻断）。结果是 QRS 缩窄且心输出量得以改善。

  • 碱化血液可降低三环类抗抑郁药对钠通道的亲和力。

  • 该碱化措施提供一种缓冲保护，有助于预防或限制癫痫发作或灌注不足后可能出现的酸中毒。酸中毒通过增强三环类抗抑郁药与钠通道的结合，使心脏中毒加剧。

该疗法的风险是使患者过于碱化（pH ＞ 7.55），但是其获益一般都大于风险。钠和碳酸氢盐一起会产生协同作用以增强单个药物的作用。[27]

若快速推注碳酸氢钠后使 QRS 缩窄，则应对患者进行碳酸氢盐输注。该输注所提供的钠不足以实现任何形式的 QRS 缩窄；也不会促进三环类抗抑郁药的肾消除。但是，它确实能够使血清碱化，并针对可能出现的任何酸中毒（如癫痫发作后）提供缓冲保护。患者的 pH 值应保持在 7.45 至 7.55 范围内，理想值为 7.5。

在药物严重过量时，保持适当 QRS 所需的碳酸氢钠量可能会太大并导致严重碱化。在这些病例中，可使用不含碳酸氢盐的高渗生理盐水 (3%)，或者可允许患者进展为具有轻度高碳酸血症，以针对所需的进一步碳酸氢盐推注，提供一定的酸缓冲保护。若患者不耐受碳酸氢钠疗法的液体容量，则考虑尝试过度换气。

低血压的治疗

治疗低血压时应采用纠正缺氧、静脉输液以及碳酸氢盐等措施。

目前，正性肌力药和直接作用的血管加压药（如去甲肾上腺素）的使用尚有争议，仅应在咨询医学毒理学家和重症监护医生的情况下才可采用。采用这些疗法可能导致灌注不足和酸中毒加重，使三环类抗抑郁药物过量的中毒病情进一步恶化，因为会增加三环类抗抑郁药对钠通道的亲和力和提高钠通道阻滞。结果是宽 QRS 波心动过速，伴心输出量降低。这进一步导致灌注不足和酸中毒。

病例报道表明，经静脉给予高剂量胰高血糖素已成功治愈难治性低血压。胰高血糖素对心肌组织具有变力性效应和变时性效应。[28][29]其他报道表明，采用加压素和加压素类似物特利加压素来治疗儿茶酚胺耐药性低血压已获成功。[30][31]

体外循环膜肺氧合也已成功用于治疗难治性低血压。[32][33]

心律失常的治疗

重度心律失常通常与其他心电图改变相关或者与存在的其他并发症（如昏迷、低血压或癫痫发作）相关。但是，仅有轻度 ECG 异常的患者也有可能发生心律失常。心律失常应通过纠正缺氧、酸中毒和电解质异常来进行治疗。即使无代谢性酸中毒，推注碳酸氢钠也可有效治疗心律失常，因此这应作为所有心律失常的一线疗法。由于抗心律失常药物可能会加重心律失常，因此一般应避免采用抗心律失常药物。[15]

  • 快速性心律失常

报道称硫酸镁可治疗对其他疗法无响应的室性心动过速和心室颤动。[34][35]镁输注或心房超速起搏或许可用于治疗尖端扭转性室性心动过速。不应使用 Ia（奎尼定、丙吡胺、普鲁卡因胺）类和 Ic（氟卡尼、普罗帕酮）类抗心律失常药物，因为它们与三环类抗抑郁药的钠阻滞效应相同。Ia 类药物还有增加尖端扭转型室速的风险。理论上，Ib 类抗心律失常药物（如利多卡因和苯妥英）对心肌收缩能力的影响较小；但是，在临床研究中，利多卡因的临床获益证据有限。[36]虽然苯妥英可减少传导障碍，但是它还可能提高室性心动过速的频率和持续时间，因此不建议采用。II 类抗心率失常药物（β 受体阻滞剂）可能导致严重心动过缓和低血压，并且与心脏停博有关。它们的使用应仅限于为了避免心脏停搏而治疗其他疗法无效的宽 QRS 波心动过速。目前尚无研究支持使用 III 类（胺碘酮）或 IV 类（钙通道阻滞剂）抗心律失常药物。

  • 缓慢性心律失常

应使用碳酸氢钠治疗心动过缓或心脏传导阻滞。阿托品被认为基本无效，因为三环类药物诱发的房室传导问题通常是在房室结远端发生。莫氏 II 型或完全性心脏传导阻滞可能需要插入临时起搏线。在这些情况下，可在建立临时起搏前，将使用异丙肾上腺素作为临时治疗措施。

  • 脂肪乳剂

动物研究和病例报道表明，脂肪乳剂输注可能对未使用碳酸氢钠纠正威胁生命的心律失常有疗效。脂肪乳剂可能通过下述机制发挥效力：形成血管内脂质隔间，通过增强心脏代谢所需游离脂肪酸的易得性而将脂溶性药物隔离入脂质隔间；或通过增加细胞内钙离子浓度，改善心肌功能。该疗法已用于治疗高脂溶性药物导致的威胁生命的心律失常，并且建议将该疗法用于治疗重度三环类抗抑郁药心脏中毒，不过有关其疗效的证据有限。[37][38][39]

  • 心脏停搏

应利用碳酸氢钠产生的全身性碱化和过度换气来治疗三环类抗抑郁药导致的心脏停搏。应施以标准的心脏复苏。复苏尝试应至少持续 1 小时。

昏迷和癫痫发作的治疗

意识水平可快速发生变化，并且昏迷与进一步发生毒性并发症的风险密切相关。昏迷通常还伴有呼吸抑制，需要气管插管和通气支持。在混合用药过量情况下，不应使用氟马西尼来逆转苯二氮卓类药物中毒，这是因为氟马西尼可促发癫痫发作。癫痫发作通常为早期并发症，且不大可能在药物摄入 12 个小时后出现。大部分癫痫发作短暂且自行终止。但是，即使癫痫短暂发作也会导致 QRS 持续时间延长以及低血压，因为其会使酸中毒恶化，进而使三环类抗抑郁药的心脏中毒效应恶化。目前尚无证据支持对有癫痫发作风险的患者运用预防性疗法。应使用苯二氮卓类药物治疗不自行终止的癫痫发作，然后根据需要选用巴比妥类或异丙酚。[23]禁用苯妥英，这是因为它不会改善癫痫发作并且可能使心脏毒性加重。[40]

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