BMJ Best Practice

恶性营养不良病

治疗步骤

一旦做出恶性营养不良的暂定诊断，就应将该疾病划分为单纯性（适合门诊治疗）或复杂性（需要配备设施的入院治疗）。诊疗决策主要取决于儿童的临床表现，但资源可获取程度也必须给予考量。提供入院治疗的诊疗决定基于临床判断和专家意见。恶性营养不良的并发症和电解质状况难以通过临床或实验室检查识别，因此治疗应当按照标准流程进行。如果患儿通过“食欲测试”，则可归类为“单纯性”恶性营养不良。在直接观察下，要求患儿进食约 30 克的即食治疗食物 (RUTF)。如果患儿能够在合理时间（15 分钟或更少）内吃完，并且没有任何其他明显并发症，那么病情很可能并不复杂，可以在家治疗。[44][45][46] 对于存在任何并发症（例如精神状态异常、明显乏力、意识水平下降、严重伴随感染，或有潜在疾病）或未能通过食欲测试的儿童，应紧急处理其并发症，并作为复杂性恶性营养不良患者转诊进行住院治疗。

通常，不到 10% 的患儿需要配备设施的入院治疗；对于大多数患儿而言，居家治疗可以获得与住院治疗相同甚至更好的结局。世界卫生组织、联合国儿童基金、世界粮食计划署共同发布一份声明，支持在家调理而非入院治疗，因为医院人多拥挤时常会导致传染病传播。[46][47]

治疗的目标是治疗伴随的感染，消除水肿，使患儿身高别体重 z 评分提高至＞-2 的水平或上臂中部臂围 (MUAC)＞125 mm（如果上述指标在诊断时偏低）。 z 评分的计算方法是受测人与参考人群中位数之间的差值除以参考人群标准差。

优化非复杂性恶性营养不良患者的营养状况

罹患非复杂性恶性营养不良的儿童可以在家中使用即食治疗食物 (RUTF) 进行治疗。[44][45] 这种类似面团的治疗食物在营养构成上与传统的以牛奶为主的膳食相同，包括充分的微量营养成分，按 175 kcal/kg/日的剂量使用时可促进成长，补充身体营养储备。在为患儿登记时，应向其提供即食治疗食物，患儿应定期（每 1-2 周）复诊随访，以评估治疗进展，并获取后续的治疗食物补给。如果条件有限或患儿的居住地远离医疗保健中心，则每 4 周安排一次随访是合理的。[48]

水肿消退至少1 周，且人体测量和临床评估表明其体重指标已恢复到平均年龄别体重以下 -2 个标准差以上水平和/或 MUAC 达到125 mm 或以上时（取决于在入院时其中之一偏低还是两者均偏低），可停止膳食治疗。这通常是在确诊后 4 至 8 周期间。停止膳食治疗后应当立即确保粮食安全，因为患童回到原先环境中复发的情况也时有发生。

若当地没有提供即食治疗食物的计划，应将患儿作为复杂性营养不良患者进行住院治疗，一般给予 F-75 和 F-100 配方食品或当地疗效相当的替代物，直至患儿达到营养学出院标准。[49]

优化复杂性恶性营养不良患者的营养状况

罹患恶性营养不良的儿童的病情威胁生命，则应当住院治疗使病情稳定。住院治疗包括每 2 到 3 小时喂食少量以牛奶为基础的液体食物，最初建议每日摄入能量 100 kcal/kg，根据耐受情况每日增加。[1] 患儿病情稳定且食欲恢复后，最好与单纯性营养不良患儿一样进行居家膳食治疗。一般来说，食欲恢复过程缓慢，患儿食欲恢复后即无须在家规定其膳食摄入，只要保证摄入量至少达到 100 kcal/kg/日即可。

急性并发症管理治疗

脓毒症

非复杂性严重急性营养不良的患童应当采用广谱口服抗生素药物进行治疗，因为败血症可能由细菌移位引起，其风险被低估。此建议是基于在非洲农村地区开展的2 项大规模随机、双盲临床试验结果提出的。经证明，阿莫西林或头孢地尼是有效的，其他药剂可能也有效。[50][51]

15% 至 60% 的复杂性重度营养不良患童并发败血症，输注肠道外广谱抗生素是标准惯例。[52] 若判别出具体的感染，可另行专门治疗。若血液培养结果表明对当前治疗存在耐药性，应当相应地采取针对性治疗。

微量营养素缺乏

重度急性营养不良的 6 至 59 月龄儿童应在整个治疗期间补充维生素 A，可以在符合 WHO 规范的即用型食品中补充维生素 A，也可以是作为多种微量营养素制剂的一部分进行补充。[53][54]
若出现干眼症体征，可给患者口服较高剂量的维生素 A（视黄醇）。[55]

休克

应当密切监护重度营养不良患童防止发生休克。引发休克的原因可能是心力衰竭或毛细血管受损，较不常见的原因是流体流失。判断休克的病因可以指导治疗，影响治疗结果。如果有可能，提供辅助供氧。临床医生会担心极度营养不良的儿童会因血管内流体损耗而发生低血容量休克，因为患童口服流体非常少，可能每天排几次稀便，也可能精神状态改变。然而，这些症状都不是导致休克的病因。若患者每天排便 6 次或大量排稀水，则更可能出现低血容量休克。
极少为重度营养不良的儿童实施静脉流体注射。因为已经确认，即使是在疾病严重程度得到控制的情况下，这一疗法仍然是致命的危险因素。[56] 标准调理的建议指明，在排大量水样便的情况下，若临床医生坚信临床观察表明发生休克，则可以施以肠道外等渗压流体。一旦出现耐受，立即重新开始口服流体和喂食。[52][57]
在确认发生休克的情况下，应当谨慎地进行静脉内液体复苏（10-15 mL/kg/小时），同时评估治疗反应（心率降低、呼吸频率降低、毛细血管再充盈得到改善）或有无补液过量（心率加快、肝脏扩大、呼吸频率加快）。 2 小时后应当重新评估患童，若病情缓解，应当继续口服相当于液体流失量的补液，此外还需摄入 F-75 治疗用牛奶。
若患童无应答反应且没有发生体内水分过多的情况，则应当考虑给患童替换等量的胶体溶液或输血，因为患童无应答反应可能是感染性休克。

脱水

在营养不良儿童中，难以进行准确诊断。
对于持续腹泻的儿童，按照标准口服补液方案治疗可以降低死亡率。[57]
对于脱水的营养不良儿童，可使用营养不良补液溶液 (ReSoMal) 进行治疗，以获得正常血容量，也可以替代胃肠道持续性液体丢失。可以口服也可以经鼻胃管输注。[52] WHO 标准口服补液盐的钠含量过高（70 mmol/L 钠），钾含量过低，不适合使用；这会增加心力衰竭的风险（重度营养不良的儿童心肌纤薄萎缩，肾脏无法有效排出高钠负荷，导致钠潴留）。[28][29]
通常，每公斤体重 70-100 mL ReSoMal 对于补液便已足够。应在 12 小时内口服或鼻胃管补液，最初 2 小时每 30 分钟给予 5mL/kg，然后每小时给予 5-10 mL/kg（补液速度比非严重营养不良的儿童慢）。应至少每小时重新评估患儿一次。准确的补液量应以患儿的饮水量、腹泻或呕吐造成的持续失液量或任何补液过量的征象（尤其是心力衰竭迹象）为指导。补液过量表现为脉搏频率加快（每分钟增加 25 次及以上）、呼吸频率加快（每分钟增加 5 次或以上）、颈静脉充盈或水肿增加（例如眼睑浮肿）。[1]
出现以下征象中的 3 种或以上的情况下可以停止补液治疗：患儿不再感到口渴，开始排尿，困倦减轻，呼吸和脉搏频率降低，皮肤捏压恢复速度变快，有眼泪、眼睛湿润、口腔湿润。不过，许多重度营养不良的患儿补液后也不会出现此类征象。
为维持补液所给予的液体应基于患儿的饮水意愿进行选择，如果可能的话，还应基于因腹泻导致的持续失液量来决定。一般情况下，2 岁以下儿童在每次稀便后应服用 50-100 mL（大杯子的四分之一到二分之一）的 ReSoMal，而年龄较大的儿童应服用 100-200 mL，持续治疗直到腹泻停止。[1]

低血糖

血糖＜3 mmol/L (＜54 mg/dL) 定义为低血糖。为有知觉的患童治疗低血糖，可采用口服方法顿服葡萄糖或蔗糖溶液。对于失去知觉的患童或痉挛的患童，可通过静脉注射或经鼻胃管输注 10% 葡萄糖、右旋糖或蔗糖溶液。之后的 2 个小时内每 30 分钟按 2 小时输注量的四分之一输注，直至血糖达到 3 mmol/L。
2 小时后通过针刺指尖/足跟采血再次检测血糖水平。多数患儿在 30 分钟内病情得以稳定，这时可以开始每 2 小时喂养一次。若治疗不成功，直肠体温降至＜35.5°C(96°F)，或者意识越来越不清醒，可重复上述治疗。

电解质障碍

这点非常明显，尽管可能不会体现在血清生物化学检测结果中。食物应当无盐备制，并建议在初期另行添加 F-75 补液，如有需要，还可添加营养不良补水溶液。建议采用高磷酸盐、高钾膳食。

低体温症

为了防止体温过低，应当让患儿保持干燥，包裹于盖毯内，并紧贴母亲躯体。若直肠体温＜35.5°C (96°F)，建议立即喂食，同时保暖，并让患儿贴近母亲。

皮肤炎症

若使用尿布的身体部位发生皮肤炎症，最好不要使用尿布。若其他部位发生皮肤炎症，可使用氧化锌软膏或石蜡纱布敷药镇痛、防止感染。尽管会使用抗生素，但受累部位仍然应当每天用 0.01% 的高锰酸钾溶液清洗 10 分钟，以防止感染。

贫血

营养不良的儿童的血红蛋白水平通常较低，通常在 80 至 100 g/L (8 至 10 g/dL) 之间。在休克状态时，营养不良的患儿面色苍白；这可能使临床医生误以为贫血是其血流动力学反应的原因。
一般来说，贫血不会妨碍身体输送氧给各组织，已经确认输血是导致心力衰竭的危险因素之一。世界卫生组织建议仅在血红蛋白＜40 g/L (4 g/dL) 或出现继发于贫血的心力衰竭时才进行输血。口服铁与疗效下降有关，因而在治疗初期不得输注补铁。[58]

顽固病患或合并感染

如果水肿在 5-7 天内未能缓解，并且仍有腹泻，WHO 建议若在粪便中发现贾第鞭毛虫，则加用甲硝唑。[1] 应当考虑是否患有结核病；家族病史、胸部 X 射线检测、结核病皮试都有利于诊断，尽管在患有结核病的情况下，这些检测的结果不一定都是阳性，特别是在患者同时还感染了 HIV 的情况下。若病患暴露于 HIV 感染风险或已经感染 HIV，可开始长期施用甲氧苄啶/磺胺甲基异恶唑。

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