BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

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存在的危险因素

区域性粮食不安全、生活在农村地区、年龄不足 4 周岁、以玉米为主食的单一膳食结构都是高危险因素。

身高别体重、年龄别身高 z 评分低或上臂中部臂围 (MUAC) 结果偏低

可使用一系列分类标准。 WHO 的定义为，身高别体重 z 评分＜-2 或 MUAC＜12.5 cm（消瘦）或者年龄别身高 z 评分＜-2（生长发育迟缓）。[1]

双向性凹陷性水肿

恶性营养不良引起的水肿初见于双足，并在数天内逐步扩大。检查方法是用拇指用力按压双侧足背 3 秒，观察凹陷是否持续存在。若水肿局限于足部或胫部下端，则评估为 +；或水肿扩散但仍局限于小腿、双手或前臂，则评估为 ++；若双足、双手、双臂、面部均出现水肿，则评分为 +++。 尼日利亚内战难民出现恶性营养不良的表现症状（双足肿胀、双膝瘦削且皮肤发亮）。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 尼日利亚内战难民出现恶性营养不良的表现症状（双足肿胀、双膝瘦削且皮肤发亮）。来源于疾病预防与控制中心公共卫生的图像库/ Lyle Conrad 博士，1968 年 [Citation ends].

其他诊断因素

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毛发变色

头发变细、变稀、易脱落，黑发通常变成橘黄色或红棕色。

皮肤炎症/溃疡

皮肤炎症通常表现为深色斑块；起初呈点状分布，硬化且有鳞屑，而后融合成片，皮肤鳞状脱落、皲裂。也可能由于角化过度致使上皮基层萎缩，进而出现皮肤干燥、变薄、发亮或褶皱。

生殖器及肛周、身体皮肤的皱褶部位和裸露表面出现溃疡。尼日利亚内战难民出现恶性营养不良的表现症状（双足肿胀、双膝瘦削且皮肤发亮）。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 尼日利亚内战难民出现恶性营养不良的表现症状（双足肿胀、双膝瘦削且皮肤发亮）。来源于疾病预防与控制中心公共卫生的图像库/ Lyle Conrad 博士，1968 年 [Citation ends].

罕见 查看所有

情绪冷漠、无食欲

拒绝用匙喂养、全身乏力经常被认为与伴随感染有关，或是对母爱剥夺的一种反应。

体温过低

低体温在罹患恶性营养不良的儿童中偶可发生。

口腔假丝酵母

舌或硬腭出现白斑。 偶尔发生；尤其见于伴有 HIV 感染的患者。

干眼病

双眼干涩，结膜变厚，若不加治疗将最终导致溃疡和失明。 这是由于缺乏维生素 A （视黄醇），可能见于患有恶性营养不良的儿童。[42]

苍白

可能出现贫血症状，例如苍白结膜和苍白黏膜。 营养不良的儿童的血红蛋白水平通常较低，通常在 80 至 100 g/L (8 至 10 g/dL) 之间。

体内水分较少

应当记录患者体内水分水平。 萎缩营养不良儿童的脱水情况常被高估并过度诊断。 但是，病情严重时可能会出现脉搏频繁快且伴有尿排出量差的情况；出现此种情况的儿童可能口渴、精神萎靡不振，伴有皮肤挤压后恢复缓慢，眼睛无泪，双眼及嘴巴干燥。

发热

并发感染可能引起发热。 常见的感染源包括胃肠道、胸部、泌尿道脓毒。 然而，营养不良的儿童在感染后可能不会发热。

易激惹

受早期心理影响，经常大哭，对他人缺乏兴趣。

危险因素

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粮食不安全状况严重或饥荒盛行

发达国家/地区几乎从未出现恶性营养不良。 恶性营养不良在撒哈拉以南非洲地区较为普遍，常见于东南亚和中美洲地区，发病者为居住于粮食不安全状况严重或饥荒盛行地区的幼儿。 患病率因地理区域而异，所报告的患病率从长期粮食不安全社区的 6% 到面临饥荒威胁地区幼儿群体中的 25% 不等。[3][4][5]

农村地区

与其他地区的儿童相比，农村地区（特别是以非畜牧业为生的无家畜农耕地区）的儿童罹患恶性营养不良的可能性更大。[10][12]

年龄＜4 岁

年龄小于 4 岁的儿童罹患恶性营养不良的风险最大，若年龄较大的儿童罹患恶性营养不良，则通常存在潜在疾病，特别是 HIV 或 TB 感染。

以玉米或木薯为主食的单一膳食结构

恶性营养不良最常见于以单一主食作为主要膳食营养摄入来源的人群。[19] 最常提及的主食为玉米和木薯。 然而，恶性营养不良并未见于所有采用这种膳食结构的人群，也可能发生于膳食结构更加均衡的人群。[30]

有人针对恶性营养不良患童与当地年龄相当的对照组儿童的膳食进行了研究，未能获得有关任何特定食物会导致该病的一致结果。[31][32]

弱 查看所有

膳食中缺乏蛋白质

膳食中的蛋白质含量通常较低；不过，即使蛋白质的摄入量并未大幅增加，水肿也可消除。[18] 如果患有急性水肿的儿童摄入大量蛋白质，则死亡率会升高，这是因为肝脏无法负担代谢额外蛋白质产生的后果。

HIV

在 HIV 流行地区，不在恶性营养不良高发年龄范围内却罹患该病的儿童日益增多。 其中包括仍以母乳喂养的婴儿以及年龄在 5 岁以上的儿童。 没有证据表明 HIV 是直接原因，但恶性营养不良与贫穷、口腔病变易感性、持续腹泻、肠病、吸收不良、肠道菌群过度生长均有关系。[24]

麻疹

麻疹具有与恶性营养不良的暂时关联性，也与干眼病相关。 补充维生素 A（视黄醇）可以改善麻疹和恶性营养不良的预后，但其中的因果关系尚未得到确认。

腹泻

罹患恶性营养不良的儿童往往具有近期腹泻史，对于体质脆弱的患童来说，这可能成为诱发水肿的原因。

断奶

在非洲，许多儿童在断奶后不久即发病，这一情况较为典型。[19] 膳食品质下降，腹泻疾病频发，暴露于毒素的可能性增加，而通常依靠母乳供给的抗氧化剂水平在断奶后下降。 以母乳喂养的儿童患恶性营养不良的情况少见，除非患有潜在疾病。

暴露于自由基中

自由基造成损伤的原因可能是暴露量（例如暴露于游离铁、毒素、小肠肠道菌群过度生长中）增加。[33] 恶性营养不良患者体内的游离铁水平会升高，且与水肿的严重程度相关。[34] 向罹患恶性营养不良的儿童输注铁可能导致死亡率升高，但尚无证据表明在社区范围内补充铁与恶性营养不良发病率上升有关。

抗氧化剂缺乏

尽管补充维生素 A（视黄醇）等抗氧化剂与恶性营养不良患者死亡率下降相关，且干眼病是常见的并发病，不过，针对在社区范围内补充抗氧化剂的唯一一项研究表明，此举并不会降低恶性营养不良的发病率。[23]

黄曲霉毒素中毒

黄曲霉毒素（存在于储存条件较差的块茎植物中）可使鸡的肝脏出现相似的病理变化，罹患恶性营养不良的儿童血液中的黄曲霉毒素水平较高。 此外，还发现患病儿童母亲的母乳样本中的黄曲霉毒素水平较高。 然而，人们尚不确定解毒和清除功能弱是否是导致黄曲霉毒素水平升高的原因。 未暴露于大量黄曲霉毒素或其他真菌毒素的儿童也会罹患恶性营养不良，而该病在一些确实会暴露于此类毒素的人群（例如，冈比亚人）中少见。[15][16][17][35][36]

免疫接种不完整

导致易受疾病感染，特别是麻疹。

社会条件或经济条件差

家庭环境动荡（例如，父母死亡、未与父母一起生活、抚养人未婚、母亲年纪较小、居住在临时住所或父母没有土地等）也被认为是导致儿童罹患恶性营养不良的原因，但有待确认。[10][12]

脑瘫

脑瘫被认为是膳食受限并进一步导致易患恶性营养不良和消瘦症的原因。

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