BMJ Best Practice

治疗步骤

便秘严重程度从轻度，持续时间短到重症和病情持续时间长。[29] 患儿可伴有粪便嵌塞、大小便失禁、尿路感染，偶尔出现腹痛。在各年龄段，治疗目的是为了尽早缓解排便时的疼痛，以防止习得性排便回避。

无嵌塞便秘

对于这些儿童，使用缓泻剂软化大便，以及通过提高饮水、膳食和纤维摄入，通常有较好的疗效。[29] 同时伴随疾病的社会、心理和行为问题也可能得到解决。

通常，首先建议患儿改变膳食结构，特别是增加液体和膳食纤维的摄入量。 然而一项综述发现，没有证据表明增加饮水摄入量或补充高渗性液体对增加排便频率或减少排便困难有任何效果。[30] 与安慰剂相比，有一些证据表明膳食纤维能更有效地改善排便次数和性状，并减少腹部疼痛。 有必要尝试从饮食中去掉牛奶。 对年纪大些的儿童可以建议增加体力活动。

可以使用缓泻药和大便软化剂软化大便，并确保在正常的时间间隔内排便，以防止发展为慢性便秘和粪便嵌塞。 渗透性泻药（例如聚乙二醇 (polyethylene glycol, PEG) 电解质溶液或乳果糖）[31] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 或大便软化剂（例如多库酯或矿物油/液状石蜡），已被证明对治疗便秘有效。 有证据表明，在治疗慢性便秘时，PEG 在增加每周排便次数、粪便形成和缓解腹痛方面比乳果糖更有效。[31][32][33][34] 而且 PEG 的口味也比其他渗透剂更好，更易于患儿接受。[35]

应该解决父母和儿童的焦虑问题。 儿童可能害怕排便引起的疼痛，而父母应该明白在这种情况下强制如厕训练是无效的。 在年龄稍大的儿童中，应对其出现的大便失禁及其社会后果需采取宽容、同情的管理方法。 在治疗期间可能需要对患儿进行多次重复教育。

培养患儿规律的如厕习惯和行为改变是治疗的重要方面。 建议在餐后有宽松的时间如厕，并鼓励心态放松的技巧。 应建立患儿奖励体系，其特别要针对成功地如厕，而不是干净的裤子，这一点非常重要。 可以对患儿每日的排便次数提出建议。

嵌塞便秘

第一阶段是确保完全排空直肠内任何潴留的粪便。因为粪便嵌塞，直肠内潴留的粪便没有排空，充溢性大便失禁将无法解决。可通过口服或直肠用药进行通便。采用直肠用药方法比口服用药效果更快，但其更具侵入性。通便导致的主要问题取决于药物的强度和给药途径。例如，使用鼻胃管给予 PEG 溶液或通过直肠灌肠，可能会加剧孩子的恐惧心理，恶化心理障碍。此外，重复使用磷酸盐灌肠剂可能会引起患儿水和电解质紊乱。[36]

已证明渗透性泻药（例如 PEG 3350 电解质溶液）能有效治疗便秘。[37] 用于初始通便的其他口服药物包括渗透性泻药乳果糖、甘油和镁盐（例如枸橼酸镁）以及刺激性泻剂番泻叶和比沙可啶。PEG 似乎是安全药物，但是还未完成在儿童中长期用药的相关研究。目前已知的证据均表明，PEG 在临床症状缓解率、症状改善以及患儿的耐受性等方面优于乳果糖。[32][33][34][35]

总的来说，应根据患儿的年龄确定治疗方法。 对于婴儿，使用缓泻剂软化大便以及提高液体、膳食和纤维摄入量通常有很好的疗效。 对于大一点的孩子可能需要使用栓剂、逐步增加 PEG 的剂量、或者通过灌肠方法（例如，磷酸盐泻药）以清理直肠中嵌塞的粪便。

维持治疗

没有嵌塞的儿童应维持膳食结构改善和行为改变（饭后有充足的时间如厕、建立成功如厕的奖励体系和记录大便频率），并通过使用渗透性泻剂帮助患儿建立正常的大便习惯。

对于有粪便嵌塞的儿童，维持治疗可能是长期的，时间长短取决于便秘持续的时间。 使用足够的药剂清空直肠，这可能会面临相当大的困难，与之相比，如果患儿出现逐渐加重的大便失禁治疗过程中会面临更多的困难。 便秘儿童会将治疗药物与排便行为关联起来并对二者产生排斥，所以患儿的依从性会成为治疗的主要问题，并且家长也不喜欢儿童长期服药。 一般来说，治疗一直要持续到患儿可以无困难地、有规律地排便。 通过维持治疗，给予患儿足够的柔软剂（例如渗透性泻剂，例如 PEG 和乳果糖）和刺激性泻剂（例如番泻叶或比沙可啶），以防止粪便重新积累是必要的。上述药物可以对抗抑制便意行为，后者往往导致直肠排空不完全。 PEG 似乎是安全药物，但是还未完成在儿童中长期用药的效果研究。[35] 对是否延长使用刺激性泻剂治疗便秘尚有不同意见，因为已发现短期和在应急环境中使用这些药物是有效的，但到目前为止，人们长期使用此类药物产生的耐受性和安全性问题还没有任何信息。 应鼓励患儿进行膳食结构改善和行为改变。

手术干预

如果长期便秘的儿童对最大限度的药物处理无反应，则可考虑进行手术干预。手术治疗选择包括 Malone 阑尾造口术；或通过外科手术、内镜或放射学介入放置盲肠造口管。这些手术允许对结肠直接施用顺行清洗溶液，促进粪便的定期排空。[38] 使用顺行节制性灌肠可有效改善尿失禁。有证据表明，采取这类干预措施后可改善生活质量。[39]

不建议进行的治疗

虽然对于难治病例也已推荐过其他手术治疗方法，但临床试验表明肛门扩张并未使便秘得到明显额外的改善。[40] 肛门内括约肌切除术已被证实有些效果且前景乐观，但仍需要更多的证据来支持此疗法，因为它可能会频繁导致大便失禁等问题。

目前支持中医药治疗便秘的疗效证据有限，应谨慎分析解释研究中的显著阳性结果。[41]

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