BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗食管裂孔疝的主要目标是减轻患者症状。次要目标是将移位到胸腔中的脏器还纳回腹部。并非所有患者都需要达成次要目标。

改变生活方式

对于有症状的患者，改变生活方式是推荐的一线治疗方法。这些措施包括减重、提高床头、避免暴饮暴食、避免睡前进食、避免酒精和酸性食物。还应该避免摄入可能抑制食管下括约肌的物质。这些物质包括尼古丁、巧克力、薄荷、咖啡因、高脂肪食品，以及钙离子通道阻滞剂、硝酸盐和 β-受体阻滞剂等药物。

药物治疗

对于有胃食管反流病 (GORD) 症状的患者，使用质子泵抑制剂 (PPI) 进行药物治疗。

手术治疗，作为一般考虑。

从20世纪90年代的研究数据表明开放手术治疗比药物治疗的效果好，但是随着时间推移优势逐渐减少。[29][30] 现在还没有比较传统外科手术（腹腔镜）及现代药物（PPI）治疗的等效对照数据。

食管裂孔疝修补的主要操作包括还纳疝内容物、切除疝囊、延长腹内食管、放置或不放置补片增强的一期成形术，以及抗反流的操作或胃成形术。对大多数食管裂孔疝的手术现在都采用微创（腹腔镜）技术来进行。[22] 另外，不管是对照的还是非对照的数据都表明，如果使用人造补片，则食管裂孔疝的修补维持时间会更长（即假体补片）。[31][32][33][34][35][36][37][38][39][40][41] 对于大的食管裂孔疝（通常>5 cm），在修补过程中可以考虑使用人工补片。未使用补片的食管裂孔疝腹腔镜下修补术可能导致 15%-30% 的解剖复发率，[42][43][44] 但并不是所有的复发都有症状或需要再次手术。使用何种类型的补片仍有争议；补片的选择包括聚四氟乙烯，轻涂层聚丙烯，聚酯，复合材料，和生物假体。曾经报告过与人工补片相关的并发症，例如补片腐蚀或食管纤维化，[45][46] 且与可吸收性补片相比，采用不可吸收性补片更为常见。[47] 生物性（可吸收）补片与高复发率有关。[47] 仅相对于非吸收假体网，在网的类型和构造与并发症之间没有明显的关系。[46][47] 关于在食管裂孔疝的修补中使用何种类型补片，补片植入的细节，以及补片使用的指征，仍有争议，需要更深入的研究来解决这些争议。在这一点上，食管裂孔疝修补手术的发展中，可能需要权衡，选择哪种人工补片：选择永久性补片，有糜烂的风险；选择生物补片，有复发的风险。关于如何具体选择补片种类，目前缺乏良好的科学数据。[48][49] 可用轻质涂层非生物补片进行疝环填充式修补，或者使用聚四氟乙烯补片进行食管裂孔疝修补。[50][51]

为避免伤到心脏或大动脉，应谨慎使用腹腔镜修补大的食管裂孔疝。这些损伤可能会产生灾难性的后果。[52][53]

如果没有可用的微创手术技术，开放手术是一个可以接受的选择。治疗胃食管反流病和食管裂孔疝可以使用抗反流手术及疝修补术相结合的术式。[22][54]

手术治疗，适应征（I型）

考虑手术治疗的适应证是病人药物治疗效果不佳。

在无并发症的 I 型滑动型食管裂孔疝的患者中，药物治疗失败有着广泛的定义，包括患者不依从药物治疗、有持续性反流、有反流性哮喘，或者患者单纯选择手术来治疗 GORD 和食管裂孔疝以及其他示例。一般而言，只要可行，就应该进行松散的 Nissen 胃底折叠术（即 360° 反折），即使患者无胃食管反流病，亦应如此。此操作基于以下观察结果：在食管裂孔疝修补术时进行切开，通常会破坏组成生理性抗反流机制的所有组织关系。

手术治疗，适应征（II,III,IV型）

对于 II 到 IV 型食管裂孔疝患者，应该考虑修补手术，因为其具有绞窄及纵隔炎的长期风险。然而，关于在食管裂孔疝修补术中常规联合进行抗反流手术是有争议的，特别是对于没有任何胃食管反流病症状的患者。一般而言，只要可行，就应进行松散的 Nissen 胃底折叠术（即 360° 反折），即使患者无胃食管反流病，亦应如此。此操作基于以下观察结果：在食管裂孔疝修补术时，进行切开通常会破坏组成生理性抗反流机制的所有组织关系。

其他紧急手术指征

紧急手术指征为患者出现肠梗阻、肠扭转或上消化道出血等致命性并发症。合并这些并发症的患者手术修复前需要复苏和稳定病情的治疗。

紧急手术切除的指征是患者存在胃或其他重要脏器（例如小肠或结肠）的不可逆缺血或坏死。对于这类患者，如果进行胃食管切除术，其胃肠道的连续性可能暂时被中断。对于有纵隔炎证据的体弱患者，应避免胸内吻合。在这些情况下，应缝合胃，并放置胃造口管进行胃肠减压，应采用颈段食管造口对近端食管进行转流。

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