BMJ Best Practice

诊断步骤

当成人血清葡萄糖浓度较低 (＜3.3 mmol/L [60 mg/dL]) 或出现交感肾上腺或神经性低血糖症状时，可做出有临床意义的低血糖诊断。血糖水平低于正常范围时提示存在以下问题：机体不能调节胰岛素水平、循环胰岛素样复合物过多、对抗性调节机制失效、缺乏生成葡萄糖的酶、缺乏糖异生作用的底物或产糖器官（例如肝、肾）功能发生严重紊乱。

临床表现

若患者出现低血糖症状，则可能报告如下表现之一：

交感肾上腺症状：

  • 出汗

  • 焦虑

  • 恶心

  • 震颤

  • 饥饿

  • 全身性刺痛

  • 心悸。

或神经性低血糖症状：

  • 视力模糊

  • 头晕

  • 意识错乱

  • 构音障碍

  • 嗜睡

  • 惊厥

  • 可能有局灶性神经功能障碍。

交感肾上腺症状不一定会发展到神经低血糖症。需要确定症状发作与饮食、进餐或给药之间的时间关系。低血糖症状与用餐之间的时间关系或空腹状态下出现低血糖，可能为某种疾病的存在提供线索。若患者开始一种新药治疗或已知患者服用胰岛素促泌剂（如磺酰脲类）后出现低血糖症状，则高度怀疑是医源性。当患者空腹时出现症状，则提示胰岛素瘤、IGF-II 分泌过多或下丘脑垂体轴或其靶器官异常。餐后不久出现症状更有可能是胰腺肥大或胰岛细胞增殖症。

某些糖尿病前期或糖耐量受损患者和处于妊娠期的孕妇在进食后 3-5 小时内可能发生迟发性反应性低血糖。

出现低血糖后的初始检查

若患者出现所述低血糖症状或符合评估的任一点，应立即评估血清或血浆葡萄糖浓度。血清和血浆葡萄糖浓度测量实际用途等效，但是在低于正常范围的情况下，血糖仪对血糖的测量并不准确，因此必须进行实验室评估。[27]

若血糖＜2.8 mmol/L (＜50 mg/dL)，需要立即进行其他检查，包括：血清胰岛素、C-肽、胰岛素原、乙醇、β-羟基丁酸、肝肾功能检查以及胰岛素促泌剂（磺酰脲类）水平。对长期精神不振、不明原因体重变化、色素沉着过度、身材矮小或其他垂体或内分泌功能障碍的儿童或成人，还应考虑评估血清皮质醇、人生长激素 (HGH)、促甲状腺激素 (TSH) 和 ACTH 水平。

无低血糖症状，住院患者禁食

当患者存在低血糖症状，但血糖浓度＞2.8 mmol/L (＞50 mg/dL) 时，患者可能并无临床意义的低血糖。若症状轻微且不特异，可以推迟进一步检查直至低血糖经其他血糖测试确证，若症状非常典型或严重，患者应住院，行 48-72 小时饥饿试验。

目前存在争议的是，在医疗观察下，禁食 48 小时是否足以确定诊断。有报道，在医疗观察下，完全禁食 72 小时可以发现禁食 48 小时发现不了的胰岛素瘤患者。[28]禁食期间，患者可以饮用无热量、不含咖啡因饮品，并且应鼓励患者活动。每 6 小时进行一次血糖检测。当指尖血糖浓度＜3.3 mmol/L (＜60 mg/dL) 时，需每小时测血糖，此外还应检查血清胰岛素原、C-肽和胰岛素水平。出现以下任一现象时结束试验：交感肾上腺症状或神经性低血糖症状、血糖水平＜2.8 mmol/L (＜50 mg/dL) 或完全禁食 72 小时结束时。

若低血糖症状伴血糖浓度＜2.8 mmol/L (＜50 mg/dL)，则需额外检查以下项目：血清磺酰脲类和β-羟基丁酸、皮质醇、HGH 和 ACTH 水平。接下来，对患者肌肉注射 1 mg 胰高血糖素。30 分钟后检查血糖水平，之后患者可以进食。[29]

由于糖尿病前期患者或糖耐量减退患者和妊娠妇女进食 3-5 小时后可能发生迟发性反应性低血糖，因此为排除糖尿病，需进行口服葡萄糖耐量试验。

无低血糖症状，胰岛素抑制检查

或者，可以进行胰岛素抑制试验。患者隔夜禁食后，按 0.4-0.6 U/kg 的剂量静脉注射胰岛素。每 5 分钟通过指尖取血测血糖。15-25 分钟之内，血糖浓度应下降至＜3.3 mmol/L (＜60 mg/dL)。此时以及之后每隔 5 分钟（3 次）采血，测血清葡萄糖、C 肽、皮质醇和 HGH 水平。检查结束后，对患者静脉注射 50 mL 50% 的葡萄糖，帮助恢复血糖水平。

对 C 肽水平升高进行进一步检查

C 肽、胰岛素原和胰岛素的异常升高提示存在胰岛素瘤或服用磺酰脲类药物。[30]

  • 出现这些结果需要进行血清磺酰脲检查，如果结果呈阴性，应进行影像学检查以发现是否存在胰岛素瘤。

  • 首先对腹部和骨盆进行 CT 检查，可平扫也可用造影剂。若该方法未检测到疑似胰岛素瘤，可对患者进行经腹超声，若经腹超声对胰岛素瘤也难以定位，可进行超声内镜检查。若对疑似胰岛素瘤始终难以定位，可进行奥曲肽核素扫描。[31]

对低 C 肽水平进行进一步检查

低水平的β-羟基丁酸，以及给予胰高血糖素 30 分钟内血清葡萄糖浓度迅速升高超过 1.4 mmol/L (25 mg/dL) 以上，说明可能存在过量的外源性胰岛素或 IGF-II。

  • 低 C 肽、胰岛素原和胰岛素水平表明可能存在过量 IGF-II，需要进行影像学检查，以查找间叶细胞肿瘤。禁食 72 小时后特征性表现如下：低胰岛素水平、低β-羟基丁酸水平、给予胰高血糖素后血糖增加＞1.4 mmol/L (＞25 mg/dL) 以及 IGF-II 水平升高。

  • 首先对腹部和骨盆进行 CT 检查，可平扫也可用造影剂。能造成临床意义的低血糖的肿瘤往往比较大，因此通过体格检查也有可能发现病灶。

  • 私下注射胰岛素后，胰岛素水平升高，但是胰岛素原和 C 肽水平均降低。

  • 血清胰岛素抗体可证明私自注射胰岛素是造成低血糖的原因。

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