BMJ Best Practice

治疗步骤

心包积液不是一种“有或无”现象。症状和血流动力学的影响是连续的。心包积液可以自发消退或在抗炎治疗后消退，通常采用非甾体抗炎药或秋水仙碱进行抗炎治疗。对于未引起血流动力学问题且正在消退的少量心包积液，可以持续进行抗炎治疗和观察。[18]这种办法对于无心脏压塞证据（即低血压，＜10 mmHg 奇脉）、且病情近期未恶化的血流动力学稳定的患者以及心包积液出现 1 个月以上的患者也适用。在观察期内应重复做超声心动图检查，若新发生右心室压迫，应引流心包积液。[26]

一旦患者的血流动力学变得不稳定，必须紧急引流心包积液。血流动力学不稳定的警告征象包括以下任何一项：[26]

  • 收缩压下降或血压＜110 mmHg

  • 奇脉＞10 mmHg。

  • 心包积液出现时间＜1 个月

  • 超声心动图发现积液量超过 20 mm

  • 超声心动图发现右心室塌陷。

治疗的基础是通过引流稳定病情以及诊治病因。药物治疗对于心脏压塞通常无效。静脉输入溶液适用于低血容量患者；但是，这种办法也仅能暂时稳定病情。正性肌力药物无效。正压机械通气可能进一步降低心脏充盈，因为这种措施会升高胸内压力。[26]

有经验的术者可以在荧光透视或超声心动图引导下实施心包引流。手术引流适用于心包积血、外伤性或化脓性心包积液，也是恶性心包积液的首选引流方式。随机研究未证明某种引流方式优越于其他方式。临床操作时建议使用可用的及使用经验最丰富的减压方式。应当对所有患者进行引流后减压监测。[18]

紧急引流

对于引起心脏压塞的心包积液，紧急引流是救命之举。[18]若未发生临床上的心脏压塞，若收缩压＞110 mmHg，奇脉＜10 mmHg，且多普勒检查发现心室内流变化＜25%，单纯的右侧心腔舒张期塌陷不是非外伤性心包积液进行紧急引流的适应证。[26]

心包穿刺术

心包穿刺术禁用于主动脉夹层，严重凝血障碍也是其相对禁忌证。[18]主要并发症有冠状血管或心肌裂伤，内脏（如肝脏）裂伤，空气栓塞，气胸，腹膜被刺破及心律失常。[27]心包穿刺术的主要并发症在采用超声心动图引导时发生率为 1.5% 至 2.0%，在采用荧光透视引导时发生率约为 1%。[21][28]

大量心包积液引起突发性血流动力学紊乱时，不管是否可做成像检查，均应立即实施心包穿刺术。[20]

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