BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗的主要目标是停用导致肠道菌群紊乱的抗微生物药物，并开始使用适当的治疗。

所有未住院的患者均应收入院内，除非患者无全身症状及器官功能障碍，此情况下可在门诊接受治疗。本节中的大部分建议是基于美国传染病学会 (IDSA)/美国医疗卫生流行病学会 (SHEA) 2018 年初发布的指南。

感染的预防和控制

确诊或疑似感染的住院患者应在带有专用厕所的独立病房隔离，以降低感染其他患者的风险。在独立病房数量有限的机构中，应优先考虑大便失禁的患者。在检测结果出来之前，务必对疑似感染的患者采取接触隔离措施。接触隔离措施应在腹泻解除后继续进行至少 48 小时，如果艰难梭菌感染率仍然很高，则应继续实施这些措施直至出院。[2][36]

医护专业人员在照护患者时，应在进入病房时穿戴长大衣和手套。应在与患者接触之前和之后以及取下手套之后清洗手部，实施手部清洁措施。应使用肥皂和清水或基于酒精产品。还应鼓励患者洗手和淋浴，减少皮肤上的孢子负荷。如果可以，最好使用一次性患者设备（建议不要使用直肠温度计）。[2]

世界卫生组织提供了正确洗手方法的指南。就对抗艰难梭菌而言，发现结构化清洗方法比非结构化方法更有效。[35]WHO: guidelines on hand hygiene 

停止使用致病药物

在出现第一个诊断提示时，应尽快停用致病抗生素。[2]如果不能停用抗生素，则应使用不太可能导致艰难梭菌感染的制剂进行替代。特别是应避免使用氨苄西林、头孢菌素、克林霉素、碳青霉烯类和氟喹诺酮类药物。

支持性治疗

首先应评估患者的体液状况，特别是住院患者。若必要，应补充水和电解质。应避免使用抑制肠道蠕动的药物（包括阿片类药物和洛哌丁胺），但没有证据支持这一建议。

抗生素治疗

如果实验室确认可能会有显著延迟（＞48 小时）或可能为暴发性感染，应经验性开始使用抗生素治疗。对于其他患者，诊断后可开始抗生素治疗，以便限制过量使用抗生素。推荐的方案取决于疾病的严重程度以及是首次发作还是复发。

美国指南建议将口服万古霉素或非达霉素作为艰难梭菌感染首次发作的一线治疗药物。以前口服甲硝唑是首选抗生素；但现在只建议在一线药物使用受限时使用它。[2]

首次发作：非重度

  • 支持性临床数据：白细胞增多且白细胞计数≤15,000 个细胞/mL，血清肌酐＜0.13 mmol/L (＜1.5 mg/dL)

  • 一线治疗：口服万古霉素或非达霉素，持续 10 天

  • 替代治疗：口服甲硝唑，持续 10 天

首次发作：重度

  • 支持性临床数据：白细胞增多且白细胞计数≥15,000 个细胞/mL，血清肌酐＞0.13 mmol/L (＞1.5 mg/dL)

  • 一线治疗：口服万古霉素或非达霉素，持续 10 天

首次发作：暴发（重度、复杂性感染）

  • 支持性临床数据：低血压、休克、肠梗阻或巨结肠

  • 一线治疗：口服万古霉素（使用剂量高于用于非暴发性感染时所使用的剂量）。如果存在肠梗阻，可以考虑直肠滴注万古霉素。静脉给予甲硝唑应与口服或直肠滴注万古霉素联合使用，特别是在有肠梗阻的情况下，因为肠梗阻可能会削弱口服万古霉素向结肠的输送

  • 替代治疗：替加环素或免疫球蛋白已用于对一线治疗无反应的患者，但尚未进行相关对照试验。

国际指南可能仍然会推荐将甲硝唑作为非重症疾病的一线治疗药物。例如，欧洲指南仍建议将甲硝唑作为非重症疾病的一线治疗药物（以万古霉素或非达霉素为替代药物），万古霉素作为重症疾病的一线治疗药物。[47]英国英格兰公共健康中心 (Public Health England) 也支持这些建议。[48]这些指南在 2018 年初 IDSA/SHEA 指南发布之前出版。应参考当地的指导性文件。

一项 Meta 分析发现，有极高质量的证据表明，对于无多次复发性感染的成人患者，在实现持续性症状解除（依据腹泻消退患者人数减去复发或死亡患者人数）方面，非达霉素明显优于万古霉素。因此，对于除严重感染患者外的所有患者而言，它是比万古霉素更好的治疗选择。与万古霉素和非达霉素相比，使用甲硝唑的治愈率显著降低。[49]

一项 Cochrane 评价发现，有中等质量的证据表明，在实现艰难梭菌感染患者的症状治愈方面，万古霉素优于甲硝唑，非达霉素优于万古霉素，但有效性的差异不太大。关于抗生素治疗严重疾病的疗效尚无定论，因为大多数研究将这类患者排除在外。由于该评价中缺乏无治疗对照研究，因此除了应停止使用致病的抗生素外，关于是否需要对轻度感染患者进行抗生素治疗尚无定论。[50] [ Cochrane Clinical Answers logo ]数据表明，非达霉素对轻度至中度艰难梭菌感染的治疗有效，并且它在产生持续临床反应和减少复发方面优于口服万古霉素。[51][52][53][54][55][56][57][58] 

万古霉素或非达霉素是潜在炎症性肠病患者的首选治疗药物。这些患者通常还需要住院进行积极治疗。对于炎症性肠病患者，在急性感染期间，应视具体情况决定停止还是继续使用免疫抑制剂。[59]

硝唑尼特和夫西地酸可能对治疗艰难梭菌感染的初始发作有效，但支持性证据较少。没有证据支持使用利福昔明、替加环素或杆菌肽治疗初始发作。

手术

对于暴发性疾病或对抗生素治疗无反应的患者，可能需进行手术治疗。[3][60][2] 由于人们缺乏对暴发性疾病的严重性和非特异性临床综合征的认识，其作为一种威胁生命的疾病常被低估。早期诊断和治疗对良好的治疗结局非常重要，对于药物治疗无效或者白细胞计数或乳酸水平不断升高的患者，应考虑使用早期手术干预。首选的手术操作是保留直肠的大肠次全切除术。回肠改道造瘘术（结肠灌洗后万古霉素顺行冲洗）是一种替代方法。[2]

复发性感染

据报道，复发率为 5% 到 50% 不等，但有一项研究发现，21% 的医疗保健相关感染和 14% 的社区相关感染中至少有一次复发。[4] 接受万古霉素治疗首次发作的患者中，约有 25% 的患者出现至少一次复发。[61][51]

治疗选择取决于首次发作时采用的治疗。首次复发可采用以下抗生素治疗方案治疗：[2]

  • 口服万古霉素，并进行长期逐渐减量疗法和脉冲式给药方案（如果口服万古霉素用于治疗首次发作）

  • 使用非达霉素标准 10 天疗程（如果口服万古霉素用于治疗首次发作）

  • 口服万古霉素标准 10 天疗程（如果甲硝唑用于治疗首次发作）。

多项研究显示，对于携带非-B1/北美脉冲场凝胶电泳 1 型菌株的患者，与使用万古霉素相比，使用非达霉素治疗后的复发率有可能降低。[51][52] 

后续复发可采用以下抗生素治疗方案治疗：[2]

  • 口服万古霉素，并采用长期逐渐减量和脉冲剂量方案

  • 口服万古霉素，并采用标准 10 天疗程，然后使用利福昔明，持续 20 天

  • 使用非达霉素标准 10 天疗程

对于至少有两次复发且抗生素治疗失败的患者，可选择粪便微生物群移植 (faecal microbiota transplantation, FMT) 疗法。[2] 该过程包括将从健康供者收集的粪便进行处理，然后植入感染患者的肠道中，以调整肠道生态失调。对于在计划 FMT 之前未接受抗生素治疗的患者，可使用短期诱导疗程的口服万古霉素治疗来减少艰难梭菌负荷。一些随机对照临床试验显示成功率很高。[62][63][64]针对多项随机对照临床试验的系统评价发现，有中等质量的证据表明 FMT 比万古霉素或安慰剂更有效。[65]冷冻 FMT 与新鲜 FMT 在缓解腹泻方面一样有效，[63][66]且下消化道递送可能比上消化道递送更有效。[67]FMT 一般耐受性良好，但不良反应可能包括发热、腹部压痛或不适、胀气、恶心/呕吐、腹泻/便秘和感染。[68]长期结局未知。 目前还没有足够的证据支持推荐采用 FMT 治疗重度疾病，[69]而在清除炎症性肠病患者的艰难梭菌感染方面可能不太有效。[70]由于关于 FMT 干预的关键组成部分报告不足，因此需要对这种治疗进行进一步研究。[71]

英国胃肠病学会 (British Society of Gastroenterology)/医疗保健感染学会 (Healthcare Infection Society) 支持将 FMT 作为二线选择的当前指导。具体来说，他们建议对以下患者使用 FMT：[72]

  • 至少复发 2 次的复发性感染患者

  • 复发一次并且存在未来发作危险因素（例如，严重/复杂性感染）的复发感染患者

  • 难治性感染患者。

然而，他们补充道，在患者经适当的抗生素治疗至少 10 天，并且初始发作消退后，才应考虑使用 FMT，并且在 FMT 之前应考虑采用万古霉素和/或非达霉素延长/冲击治疗方案进行治疗。除此之外，在提供 FMT 之前，应向严重或复杂性感染患者提供可降低复发风险的药物（例如，非达霉素和贝洛托单抗）。对于免疫抑制患者，应谨慎使用。冷冻 FMT 优于新鲜 FMT，在治疗失败后，可进行重复治疗。严重食物过敏患者应避免使用。

Bezlotoxumab 是一种能与艰难梭菌毒素 B 结合的人类单克隆抗体，在美国和欧洲获准用于减少接受艰难梭菌感染抗微生物治疗且复发风险高的成人患者出现艰难梭菌感染复发。然而，目前不明确它在治疗中的地位，仍被视为一种新兴疗法。

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