BMJ Best Practice

诊断步骤

诊断基于准确的病史和体格检查，并依据适当的检查来确诊。对于有近期抗生素暴露史并且出现腹泻的患者，应考虑该病。检测应限于原因不明的新发腹泻患者（定义为 24 小时内 3 次或更多次排泄不成形粪便）。根据当地机构诊治方案，建议单独进行分子检测或将其作为多步方法的一部分进行检测。

病史

具有以下因素的患者尤其存在风险：高龄、近期抗生素使用史、共病（例如炎症性肠病、慢性肾脏病、HIV 感染）、长期住院治疗、居住在养老院、服用抑酸类药物史、实体器官移植史或造血干细胞移植史或者有艰难梭菌相关疾病病史。所涉及的最常见抗生素为氨苄西林、头孢菌素、克林霉素、碳青霉烯类和氟喹诺酮类药物，尤其是在既往 3 个月内。[15][16]

患者一般出现发热、腹泻、腹痛、恶心或呕吐。

体格检查

可能揭示任何从轻度或无腹部压痛到急腹症的体征。

休克的全身症状（包括低血压和心动过速）伴严重的腹部疼痛与压痛提示暴发性结肠炎。暴发性疾病的定义为具有死亡高风险的复杂性重症艰难梭菌感染病例。

初始检查

初始评估时，应使用全血细胞计数和分类计数，通常显示白细胞增多。如果白细胞计数很高 (30,000-50,000/mm³)，则患者存在发生暴发性结肠炎的风险。

对于存在腹胀或提示有感染的症状和体征的患者，应进行腹部 X 线检查。可能会显示结肠扩张。[16]

应在初步检查时收集粪便样本，检查是否存在隐血。

鉴别艰难梭菌感染和定植是诊断方面的一个挑战，并且缺乏关于最佳诊断方法的共识。检查识别粪便中的病原体本身（即，核酸扩增检测 [nucleic acid amplification test, NAAT]，例如粪便聚合酶链反应、谷氨酸脱氢酶 [GDH] 酶免疫测定或产毒培养试验）或其主要毒素（即毒素 A 和 B 酶免疫测定、细胞培养细胞毒性中和试验）。分子检测是最常用的诊断方法，但它无法区分感染和定植。它具有高敏感性，低/中等特异性。因此，为了更好的诊断管理，建议将该检查仅用于未服用泻药而出现原因不明新发腹泻（定义为 24 小时内 3 次或更多次排出不成形粪便）的患者；但是，此建议是基于质量非常低的证据提出的。如果医院和实验室工作人员对此粪便提交标准达成一致，建议单独使用 NAAT，因为对于根据临床症状推断可能感染艰难梭菌的患者，这是使用粪便样本进行诊断的最敏感方法。但是，如果对于患者粪便提交没有预先约定的制度标准，建议将粪便毒素检测作为多步方案的一部分（例如，GDH 加毒素；GDH 加毒素，并经 NAAT 确定；或 NAAT 加毒素），而不是单独使用 NAAT。不应在同一次腹泻发作的 7 天内进行重复检测，并且不应对无症状患者进行检测。[2]

欧洲指南建议采用两步法，从高敏感性的检测（例如 NAAT 或 GDH 酶免疫测定）开始，如果为阳性，再使用高度特异性的检测（毒素 A/B 酶免疫测定）进行确认。作为替代，可以使用 GDH 和毒素 A/B 酶免疫测定来筛查样本。[45]

后续检查

对于治疗失败、酶免疫测定呈阴性或怀疑其他病因（例如缺血性结肠炎）的患者，可行乙状结肠镜或结肠镜检查。

对于腹胀、疼痛加重或无肠鸣音的患者可行腹部计算机断层扫描。

新兴的检查方法

粪便生物标志物（例如钙卫蛋白和乳铁蛋白）越来越多地用于区分腹泻的炎症性病因和非炎症性病因。目前没有足够的证据，无法推荐在诊断艰难梭菌感染时使用这些生物标志物。[2]

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