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鉴别诊断

常见

病史
查体
首要检查
其他检查

化疗

化疗药物相关短暂性全血细胞减少

恶心、呕吐、脱发、易瘀伤、出血、面色苍白、发热、寒战

  • 外周血: 红细胞大小不均、异形红细胞症、嗜碱性点彩
  • 骨髓穿刺: 各种发育不全
  • 骨髓活检: 低增生、巨幼细胞性

放疗

放疗相关短暂性全血细胞减少

恶心、呕吐、脱发、易瘀伤、出血、面色苍白、发热、寒战

  • 外周血: 红细胞大小不均、异形红细胞症、嗜碱性点彩
  • 骨髓穿刺: 各种发育不全
  • 骨髓活检: 低增生、巨幼细胞性

自身免疫性疾病、素食、胃全切或胃部分切除、回肠切除或腹腔疾病;逐渐出现疲乏

舌炎和口角炎、容易瘀伤或自发性出血(罕见)、外周感觉丧失、平衡障碍和步态不稳

  • 外周血涂片: 椭圆形大红细胞、红细胞大小和形态不规则(红细胞大小不均和异形红细胞症)、过分叶核粒细胞(>5 叶) 更多
  • 血清网织红细胞计数: 通常减少
  • 血清维生素 B12: 维生素 B12 缺乏时下降
  • 骨髓穿刺: 高增生性、巨幼红细胞、巨晚幼粒细胞
  • 血清乳酸脱氢酶: 中度升高
  • 血清胆红素: 中度升高,主要为间接胆红素

饮食缺乏绿色蔬菜、回肠切除、妊娠剧吐;逐渐出现疲乏

舌炎和口角炎、容易瘀伤或自发性出血(罕见)、外周感觉丧失、平衡障碍和步态不稳

  • 外周血涂片: 椭圆形大红细胞、红细胞大小和形态不规则(红细胞大小不均和异形红细胞症)、过分叶核粒细胞(>5 叶) 更多
  • 血清网织红细胞计数: 通常减少
  • 血清红细胞叶酸: 叶酸缺乏时下降
  • 骨髓穿刺: 高增生性、巨幼红细胞、巨晚幼粒细胞
  • 血清乳酸脱氢酶: 中度升高
  • 血清胆红素: 中度升高,主要为间接胆红素

非血液系统恶性肿瘤骨髓浸润

成人乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌、肾癌、胃肠道恶性肿瘤或转移性黑素瘤;儿童神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、尤因肉瘤、视网膜母细胞瘤;体重减轻、厌食、疲乏

恶病质、杵状指、乳房肿块、淋巴结肿大、前列腺不规则肿大、腹部包块

  • 外周血涂片: 幼红幼粒细胞增多性细胞形态
  • 骨髓穿刺: 肿瘤细胞聚集 更多
  • 胸片: 肿块(肺癌)
  • 血清肝功能检查: ALT 和 AST 升高(肝转移)
  • 血清凝血功能: PT 和 PTT 延长
  • 血清纤维蛋白原和 D- 二聚体: 纤维蛋白原降低,D- 二聚体升高(提示慢性弥漫性血管内凝血) 更多
  • 腹部 CT: 可以发现腹部或肾肿块
  • 血清前列腺特异性抗原: 前列腺癌时升高
  • 甲状腺超声: 不规则肿块或结节
  • 乳腺成像: 肿块或钙化

逐渐出现疲乏、体重减轻、淋巴结肿大、发热、寒战、呼吸窘迫、腹胀

恶病质、淋巴结肿大、肝脾大

  • 外周血涂片: 表现各异;可能会出现循环淋巴瘤细胞
  • 骨髓穿刺: 淋巴细胞比例增加
  • 免疫表型(外周血或骨髓): 淋巴细胞克隆群
  • 淋巴结活检: 淋巴增殖性疾病

逐渐出现疲乏、体重减轻、淋巴结肿大、发热、寒战、呼吸窘迫、腹胀

恶病质、淋巴结肿大、肝脾大

  • 外周血涂片: 存在毛细胞 更多
  • 骨髓穿刺: 淋巴细胞比例增加
  • 免疫表型(外周血或骨髓): 淋巴细胞克隆群

逐渐出现疲乏、体重减轻、淋巴结肿大、发热、寒战、呼吸窘迫、腹胀

恶病质、淋巴结肿大、肝脾大

  • 外周血涂片: 循环白血病细胞
  • 骨髓穿刺: 淋巴细胞比例增加
  • 免疫表型(外周血或骨髓): 淋巴细胞克隆群
  • 淋巴结活检: 淋巴增殖性疾病

偶见经常性渐进性疲乏、气短、反复感染、易瘀伤、自发性黏膜出血和腹胀

面色苍白、水肿、紫癜或瘀斑

  • 外周血涂片: 可有不规则或大红细胞,粒细胞发育不良,血小板巨大或颗粒过少
  • 血清网织红细胞计数: 通常较低,可正常或升高
  • 骨髓穿刺: 通常增生活跃,罕见增生减低〔低增生性骨髓增生异常综合征 (MDS)〕、发育不良
  • 细胞遗传学: 可能异常 更多

继发于病毒性肝炎、自身免疫性炎或酒精性肝炎的肝病

面色苍白、巩膜黄染、腹胀、腹水、肝脾大

  • 外周血涂片: 大红细胞、靶形红细胞、裂红细胞、棘红细胞
  • 网织红细胞计数: 升高或正常
  • 血清肝功能检查: 升高
  • 骨髓穿刺: 增生活跃,红系增生

静脉吸毒

面色苍白、黄疸、腹痛、腹水、肝脾大

  • 外周血涂片: 大红细胞、靶形红细胞、裂红细胞、棘红细胞
  • 网织红细胞计数: 升高或正常
  • 血清肝功能检查: 升高
  • 血清 HBsAg: 阳性
  • 骨髓穿刺: 增生活跃,红系增生

静脉吸毒或输血、疲乏、肌痛、关节痛

脸色苍白、黄疸、腹水、蜘蛛痣

  • 外周血涂片: 大红细胞、靶形红细胞、裂红细胞、棘红细胞
  • 网织红细胞计数: 升高或正常
  • 血清肝功能检查: 升高
  • 血清丙肝病毒 (HCV): 存在 HCV 抗体
  • 骨髓穿刺: 增生活跃,红系增生

疲乏、全身不适、厌食、恶心、皮肤瘙痒

面色苍白、黄疸、腹水、肝脾大、脑病

  • 外周血涂片: 大红细胞、靶形红细胞、裂红细胞、棘红细胞
  • 网织红细胞计数: 升高或正常
  • 血清肝功能检查: 升高
  • 自身抗体筛查: 阳性
  • 骨髓穿刺: 增生活跃,红系增生

HIV 疾病或危险因素,流感样疾病(急性血清转换),疲乏,容易瘀伤,自发性出血,发热,寒战(慢性 HIV 疾病)

恶病质,全身淋巴结肿大,HIV 相关皮损(口腔毛状白斑、传染性软疣、卡波西肉瘤)

  • 外周血涂片: 异型淋巴细胞(急性血清转换),钱串样红细胞,中性粒细胞发育不良
  • 网织红细胞计数: 减少
  • HIV 血清学: 阳性
  • 骨髓穿刺: 细胞过多(急性血清转换),细胞过少,红细胞生成障碍
  • 蛋白质电泳: 多克隆丙种球蛋白血症

发热,全身不适,关节痛,触痛性淋巴结肿大,咽炎

发热,全身触痛性淋巴结肿大,咽分泌物,轻度脾大,腹部压痛

  • 外周血涂片: 如果同时存在溶血,可见异型淋巴细胞、球形红细胞
  • 巨细胞病毒特异性 IgM 和 IgG: 阳性
  • 骨髓穿刺: 增生度通常增加,噬血细胞现象可能占主导
  • 骨髓环钻活检: 增生度通常增加

HIV 疾病或其他慢性免疫抑制疾病,发热,体重减轻,皮肤损害,咳嗽

恶病质,淋巴结肿大

  • 外周血涂片: 缗钱状红细胞
  • 网织红细胞计数: 减少
  • 骨髓穿刺: 增生度下降,噬血细胞现象
  • 骨髓环钻活检: 增生度下降,肉芽肿,纤维化
  • 骨髓培养: 微生物阳性

罕见

病史
查体
首要检查
其他检查

快速发生疲乏、气短、发热、寒战

淋巴结肿大、肝脾大、黏膜出血

  • 外周血涂片: 血涂片可见原始细胞,存在 Auer 小体
  • 血清 PT、PTT、纤维蛋白原、D- 二聚体: 可能不正常,怀疑 DIC
  • 骨髓穿刺: 通常增生活跃伴原始细胞,罕见增生减低 更多
  • 骨髓活检: 出现原始细胞、浸润、Auer 小体
  • 免疫表型: 检测原始细胞克隆群
  • 细胞遗传学: 识别非随机染色体异常
  • 血清 PT、PTT、纤维蛋白原、D- 二聚体: PT、PTT 延长;纤维蛋白原降低,D- 二聚体升高

快速发生疲乏、气短、发热、寒战

发热、淋巴结肿大、肝脾大、牙龈浸润、面色苍白、瘀斑、紫癜;视乳头水肿、颈项强直和假性脑膜炎

  • 外周血涂片: 可能存在原始细胞
  • 骨髓穿刺: 增生活跃伴原始细胞;偶尔增生减低(儿童 ALL)
  • 免疫表型(外周血或骨髓): 检测原始细胞克隆群
  • 细胞遗传学: 识别非随机染色体异常

逐渐出现疲乏、体重减轻、发热、寒战、背痛、便秘(由于高钙血症)、骨痛

面色苍白、椎体压缩性骨折;不太常见高黏滞综合征(紫癜、视觉缺陷、意识混乱、神经病变)

  • 外周血涂片: 缗钱状红细胞,外周血浆细胞可能很少出现
  • 骨髓穿刺: 浆细胞浸润、异常浆细胞、浆母细胞
  • 免疫表型(外周血或骨髓): 浆细胞表现出 κ 或 λ 轻链表达限制
  • 血清和尿液电泳: 检测到单克隆血清蛋白和尿本周蛋白(轻链)
  • 骨骼放射影像学检查: 溶骨性病变和/或骨质疏松

逐渐出现疲乏、体重减轻、发热、盗汗、上腹部不适

恶病质、面色苍白、脾大、肝大

  • 外周血涂片: 幼粒-幼红细胞增多,泪滴状红细胞
  • 骨髓穿刺: 增生活跃和纤维化,往往干抽和无诊断意义
  • 血清和红细胞叶酸: 通常降低
  • 血清维生素 B12: 通常升高

逐渐出现疲乏、发烧、寒战、骨痛、腹部不适、骨折、自发性瘀伤或黏膜出血

面色苍白、脾大或肝脾大、紫癜和瘀斑

  • 白细胞葡糖脑苷脂活性: 减弱或缺失
  • 外周血涂片: 全血细胞减少
  • 网织红细胞计数: 可能升高、正常或降低
  • 骨髓穿刺: 可以提示戈谢病
  • 出血时间: 延长

既往进食障碍病史、身体意象扭曲和自残行为、闭经

体重指数降低、腮腺肿大、胎毛、心动过缓、低血压

  • 外周血涂片: 棘红细胞、异形红细胞症和嗜碱性点彩
  • 网织红细胞计数: 减少
  • 骨髓穿刺: 增生减低、造血细胞减少,可出现胶样骨髓转化
  • 骨髓环钻活检: 增生减低,无浸润或纤维化
  • 二氧桥丁烷 (DEB) 试验: 正常

免疫抑制患者输注未照射细胞产品、疲乏、自发性瘀伤和/或黏膜出血、发热、腹泻

皮疹(特别是手足部)、黄疸、面色苍白、紫癜、瘀斑

  • 外周血涂片: 无特异性特征
  • 网织红细胞计数: 减少
  • 骨髓穿刺: 增生减低、造血细胞减少、巨噬细胞增多、噬红细胞现象
  • 骨髓环钻活检: 增生减低,无浸润或纤维化,巨噬细胞增多
  • 皮肤、肝脏、上消化道活检: 出现急性 GVHD 特征
  • 外周血淋巴细胞 HLA 分型: 嵌合体 更多

重金属(砷)中毒

环境暴露(木材、玻璃生产、半导体工业、冶金、农药)、头痛、腹痛

可能存在面色苍白、黄疸、门静脉高压症表现

  • 外周血涂片: 嗜碱性点彩
  • 骨髓穿刺: 增生减低,无浸润或纤维化,造血细胞减少,红细胞造血障碍
  • 骨髓环钻活检: 增生减低,无浸润或纤维化,红细胞造血障碍
  • DEB 试验: 正常
  • 筛查 PNH 克隆: 阴性
  • 砷水平(血清、尿液、毛发、指/趾甲): 升高 更多

镰状细胞贫血(及其他溶血性贫血)中的细小病毒感染

继发于相关再生障碍性危象的无力和嗜睡

面色苍白、皮疹

  • FBC: 继发于红细胞生成完全抑制,血红蛋白浓度下降>30%
  • 网织红细胞计数: 可测量的网织红细胞减少或缺乏
  • 骨髓活检: 显著的重度再生障碍

先天性角化不良

发生于 30-40 岁年龄段,出现疲乏、自发性瘀伤和黏膜出血、发热、寒战(不太常见)、慢性撕裂伤、排尿困难

指/趾甲和皮肤萎缩、泪管阻塞、尿道狭窄、网状皮肤色素沉着、面色苍白、紫癜、瘀斑

  • 外周血涂片: 通常为大红细胞
  • 网织红细胞计数: 下降或缺乏
  • 骨髓穿刺: 增生减低,造血细胞减少,常见红细胞造血障碍
  • 骨髓环钻活检: 增生减低,无浸润或纤维化
  • DEB 试验: 正常(外周血淋巴细胞)
  • 筛查 PNH 克隆: 可能存在 更多
  • 外周血和/或骨髓免疫表型: 正常
  • 外周血和/或骨髓细胞遗传学: 一些患者存在克隆性异常
  • 遗传学检测: 可识别某种基因突变 更多
  • 端粒长度: 异常缩短;淋巴细胞和粒细胞端粒长度<年龄的 1 个百分位数

既往静脉血栓形成、疲乏、间歇性腹痛和深色尿、便血

面色苍白、黄疸、门静脉高压症

  • 外周血涂片: 多染色性
  • 网织红细胞计数: 网织红细胞相对增多
  • 骨髓穿刺: 增生减低,造血细胞减少,肥大细胞可能增多
  • DEB 试验: 正常
  • 筛查 PNH 克隆: 阳性 更多

罕见既往非甲型肝炎、乙型肝炎或丙型肝炎,暴露于药物的患者;快速出现疲乏、发热、寒战、自发性瘀伤、黏膜出血

面色苍白、水肿、紫癜、瘀斑、口腔炎

  • 外周血涂片: 正常红细胞或轻度增大红细胞,不存在未成熟前体细胞
  • 血清网织红细胞计数: 下降或缺乏
  • 骨髓穿刺: 增生减低,常见轻度红细胞生成障碍
  • 骨髓环钻活检: 增生减低,无纤维化或浸润
  • DEB 试验(外周血淋巴细胞): 正常 更多
  • 筛查阵发性睡眠性血红蛋白尿克隆(外周血、骨髓): 多达 30% 的患者可检测到
  • 外周血、骨髓免疫表型: 正常
  • 外周血、骨髓细胞遗传学: 少数患者存在异常克隆
  • 遗传学检测: 可发现遗传学异常

范可尼贫血

全血细胞减少前发生的血小板、白细胞减少,既往心脏病或泌尿生殖系统异常,疲乏,自发性瘀伤和黏膜出血,发热,寒战;可有长期异常病史

身材矮小,上下肢、眼、耳、性腺结构异常;色素沉着过度,牛奶咖啡斑,紫癜,瘀斑

  • 外周血涂片: 通常见大红细胞
  • 网织红细胞计数: 下降或缺乏
  • 骨髓穿刺: 增生减低性红细胞生成障碍
  • DEB 试验(外周血淋巴细胞): 染色体断裂增多
  • 遗传学检测: 可发现遗传学异常

其他罕见的遗传性血细胞减少症(例如 Diamond-Blackfan 贫血 [DBA]、Shwachman-Diamond 综合征 [SDS]、无巨核细胞性血小板减少症 [AMT])

贫血和/或血小板减少、白细胞减少症性前期全血细胞减少、这些综合征中任何一种的既往先天性异常表现(例如心源性、骨骼泌尿生殖系统、口面);疲劳、自发性瘀伤和黏膜出血、发热、寒战;可能有长期的特定单血细胞减少异常发现病史

身材矮小,上肢、下肢、眼睛和耳朵特征性结构异常;面色苍白、紫癜、瘀斑

  • 外周血涂片: 通常见大红细胞
  • 网织红细胞计数: 下降或缺乏
  • 骨髓穿刺: 增生减低性红细胞生成障碍
  • 胎儿血红蛋白和红细胞腺甙脱氨酶活性 (HbF、eADA;DBA): 增加
  • 胰酶: 异常(特别是粪便弹性蛋白酶;SDS)
  • 遗传学检测: 可发现遗传学异常

特发性门静脉高压症

继发于食管静脉曲张的胃肠道出血,无肝病史

面色苍白、腹水、脾大、肝大、水肿

  • 外周血涂片: 无特异性特征
  • 网织红细胞计数: 升高或正常
  • 血清肝功能检查: 正常或轻度升高
  • 骨髓穿刺: 增生活跃,红系增生
  • 骨髓环钻活检: 增生活跃,红系增生

发热、畏寒、全身不适、体重减轻、厌食

脾大

  • 外周血涂片: 髓系成熟细胞,嗜碱性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞增多
  • 细胞遗传学: 费城染色体阳性
  • 骨髓活检: 粒细胞增生

前往疫区,包括地中海、波斯湾、中亚、中美洲和南美洲;发热、肌痛

脾大、肝大、面色苍白、紫癜、瘀斑

  • 外周血涂片: 无特异性特征
  • 骨髓穿刺: 三系增生活跃,噬血细胞现象
  • 血液和骨髓培养: 微生物阳性

发热、淋巴结肿大、皮肤变色

淋巴结肿大、脾大、肝大、面色苍白、紫癜、瘀斑

  • 外周血涂片: 缗钱状红细胞;外周血涂片罕见微生物
  • 骨髓穿刺: 三系增生活跃;可见巨噬细胞内微生物(Leishman-Donovan 小体)
  • 骨髓环钻活检: 三系细胞增多,噬血细胞现象,小肉芽肿
  • 外周血或骨髓穿刺物免疫层析或基于 PCR 的检测: 微生物阳性

噬血细胞综合征

可能为原发性(例如噬血细胞性淋巴组织增生症)或继发于全身疾病(例如 T 细胞淋巴瘤),全身乏力,疲乏,红斑皮疹,上腹部不适

发热,淋巴结肿大,肝脾大,家族性神经系统检查结果(如易激惹、颈项强直、肌张力减退、肌张力亢进、抽搐、颅神经麻痹、共济失调、偏瘫、四肢瘫痪、失明、昏迷)

  • 外周血涂片: 无特异性特征
  • 骨髓穿刺: 三系增生活跃,噬血细胞现象
  • 血液和骨髓培养: 微生物阳性
  • 自身免疫筛查: ANA 和抗双链 DNA 阳性 更多
  • 血清铁蛋白: 22,470 pmol/L(>10,000 μg/L 或 10,000 ng/mL) 更多
  • 分子遗传学检测: 存在特异性核型 更多

药物诱发免疫性全血细胞减少

药物摄取(例如非那西丁、对氨基水杨酸、利福平、磺胺类),快速出现疲乏、容易瘀伤、自发性出血

面色苍白、紫癜、瘀斑,罕见轻度脾大、轻度黄疸

  • 血小板特异性抗体: 阳性
  • 外周血涂片: 无特异性特征
  • 网织红细胞计数: 升高
  • 骨髓穿刺: 增生活跃
  • 骨髓环钻活检: 增生活跃

Evans 综合征伴相关中性粒细胞减少

疲乏、酱油尿、黄疸、容易瘀伤、自发性黏膜出血

面色苍白、紫癜、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾大

  • 外周血涂片: 多染色性、球形红细胞
  • 网织红细胞计数: 升高
  • 直接抗人球蛋白试验: 阳性
  • 血小板、中性粒细胞特异性抗体: 阳性
  • 骨髓穿刺: 正常或三系增生活跃
  • 骨髓环钻活检: 正常或三系增生活跃

自身免疫性淋巴增生综合征

两系减少或全血细胞减少,其他器官(如肝)可能引起症状表现,可能有家族史;对于存在自身免疫性两系减少或全血细胞减少(Evans 综合征)的儿童,强烈建议进行自身免疫性淋巴增生综合征 (ALPS) 诊断流程[13][14]

脾大和/或淋巴结肿大>6 个月

  • T 细胞分析: 双阴性 T 细胞增多
  • 淋巴细胞凋亡: 可能存在缺陷
  • 遗传学分析: 可检测到 ALPS 相关细胞系突变

确定结缔组织疾病,关节疼痛、肿胀,疲乏,容易瘀伤

滑膜炎,关节畸形,颧部红斑,脾大

  • 外周血涂片: 缗钱状红细胞
  • 自身免疫筛查: ANA 和抗 DNA 阳性
  • 腹部超声: 脾大
  • 骨髓穿刺: 增生减低、发育不良、噬血细胞现象
  • 骨髓环钻活检: 增生减低,良性淋巴细胞聚集

确定结缔组织疾病,关节疼痛、肿胀,疲乏,容易瘀伤

滑膜炎,关节畸形

  • 外周血涂片: 缗钱状红细胞
  • 自身免疫筛查: 类风湿因子阳性
  • 骨髓穿刺: 增生减低、发育不良、噬血细胞现象
  • 骨髓环钻活检: 增生减低,良性淋巴细胞聚集
  • 腹部超声: 脾大

全身不适,头痛,低烧

扁桃体炎,咽炎,颈部淋巴结肿大,淋巴结触痛

  • 血清传染性单核细胞增多症检测: 阳性
  • 外周血涂片: 异型淋巴细胞
  • Epstein-Barr 核抗体: 存在
  • 病毒衣壳抗原血清学(特异性 IgM 和 IgG 滴度): 阳性

类风湿性关节炎,通常早于其他检查结果出现,可能持续较长时间(>10 年)

脾大

  • 骨髓活检: 骨髓增生活跃伴未成熟细胞增多
  • 自身免疫筛查: 类风湿因子阳性
  • 腹部超声: 脾大

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