BMJ Best Practice

鉴别诊断

疾病
体征 / 症状
检查
体征/症状

可能与鹅足滑囊炎混淆。

McMurray 试验:通常在半月板疾病时呈阳性,而在滑囊炎时呈阴性。患者取仰卧位;膝关节充分屈曲的情况下小腿相对于大腿进行旋转。检查者握住患者的足部。屈膝 90° 位时,先将足置于最大内旋位,然后旋转至最大外旋位。如果存在半月板撕裂则会出现弹响,同时患者会感到疼痛。

Apley 研磨试验:通常在半月板疾病时呈阳性,而在滑囊炎时呈阴性。患者取俯卧位;将足外旋并屈膝到 90°。足内旋同时伸膝。当外旋足部时,胫骨压向膝关节。如果疼痛加剧,则为试验阳性,提示有半月板损伤。

反冲试验:通常在半月板疾病时呈阳性,而在滑囊炎时呈阴性。患者取仰卧位,外科医生手握患者足部,使其膝关节完全屈曲。然后让膝关节被动伸直。膝关节应该完全伸直,或者在伸直过程中突然停住并弹回。如果不能达到完全伸膝,则试验为阳性。

检查

MRI:在多于一个断层上显示半月板撕裂,与其上和/或下表面或内侧缘相交。半月板半脱位是指半月板体部突出于胫骨平台边缘之外。

体征/症状

可能与鹅足滑囊炎混淆。

膝关节内侧间室骨关节炎被定义为在过去一个月内的大多数日子里出现疼痛或关节僵硬,并且在胫股关节的内侧关节缘出现骨赘。

检查

膝关节负重位放射影像学成像:显示内侧关节间隙变窄,骨赘形成,软骨下骨囊肿和硬化。

体征/症状

可能与鹅足滑囊炎混淆。

通常无症状。囊肿可能破裂或渗漏,导致腘窝部肿胀和疼痛。

检查

超声扫描:显示腘窝部有充满液体的囊性团块。

MRI:显示膝关节后方有一呈椭圆形、充满液体、边界清晰的团块。

体征/症状

可能与鹅足滑囊炎混淆。

外翻应力试验在内侧副韧带疾病时通常为阳性,而在滑囊炎时为阴性。患者取仰卧位。检查者将一只手置于膝关节外侧,另一只手置于远端胫骨内侧。屈膝 30° 时施加外翻应力。若膝关节外展超过健侧,则试验为阳性。

检查

MRI 扫描:显示韧带内自身信号增强,但不伴有膝关节的渗出(除非合并其他损伤,例如相关的前交叉韧带撕裂或髌骨脱位)。

体征/症状

临床上与滑囊炎相似,也有疼痛、发红及肿胀。可能出现播散性蜂窝组织炎。

检查

MRI:在 T1 加权像和液体敏感序列成像上都可见到皮下组织内的网状异常信号强度。静脉注射造影剂后,皮下组织的信号会出现网状增强。非感染性水肿的信号特征可能与此类似,但不会出现增强。

X 线/CT:筋膜炎是深部或表浅筋膜的感染。软组织内气体是一种提示坏死性筋膜炎的特征。

体征/症状

临床上可以与任何局部滑囊炎类似,出现疼痛,肿胀以及发红。

检查

X 线:可以很容易发现骨量异常。可能不需要进一步的影像学检查。

MRI:有助于确定解剖学边界,可能显示软组织受累范围。

骨扫描:通常情况下显示放射性物质摄取增加,但也有些肿瘤类型显示放射性物质摄取减少。与 X 线或 MRI 联合实施。

体征/症状

可能与转子下滑囊炎混淆。

神经源性跛行:疼痛自腰背部延伸到臀部和大腿,有时能到达小腿。腰部伸展时症状加重,而腰部屈曲时症状减轻。

大约半数有症状的腰椎管狭窄患者都有感觉或运动障碍。

Romberg 征:患者闭目时站立不稳。可发现宽基步态和走路不稳,表明脊髓后索的本体感觉纤维受累。

检查

X 线:狭窄可以发生在中央的椎管、关节面下的区域(关节下狭窄)或更外侧的神经孔。能显示椎间隙狭窄的程度、终板硬化及小关节增生。可能在神经孔发现骨赘,提示神经孔狭窄。

MRI/CT:能确定椎管狭窄的存在,表现为中央椎管和神经孔的横截面面积变小。

体征/症状

可能与转子下滑囊炎混淆。

背部锐性或钝性烧灼痛,放射到小腿(坐骨神经痛)。

前屈或就坐会导致疼痛加重,躺下以及有时候步行能够使疼痛有所缓解。典型表现为疼痛和感觉减退。

Lasegue、Wasserman和Valsalva 试验在腰椎神经根病时通常为阳性,而在滑囊炎时为阴性。

Lasegue 试验(直腿抬高试验):在腰椎神经根病时通常为阳性,而在滑囊炎时为阴性。患者取仰卧位,外科医生使其屈髋、屈膝各 90°。缓慢伸膝会引发放射性疼痛。

Wasserman 试验(股神经紧张试验):在腰椎神经根病时通常为阳性,而在滑囊炎时为阴性。患者取俯卧位,检查者缓慢拉伸髋关节。大腿前方疼痛加重提示有高位腰椎(L2、L3)神经根病。

Valsalva 试验:在腰椎神经根病时通常为阳性,而在滑囊炎时为阴性。这项检查能够增加神经鞘内压力,在存在脊神经压迫和炎症的情况下,会使放射性疼痛加剧。

检查

MRI:显示腰骶部脊柱和神经根的结构。对于影像学检查结果,需要结合临床症状和体征来解读。

针电极肌电图 (electromyography, EMG):能够诊断压迫性和非压迫性神经根病,并且可以评估神经根病变的严重程度。

体征/症状

可能与转子下滑囊炎混淆。

在过去一个月内的多数日子里出现髋部疼痛或者腹股沟和髋部僵硬。

初始经常有内旋受限。

检查

X 线:显示股骨头或髋臼骨赘增生和/或轴向关节间隙变窄。

髋部骨坏死

体征/症状

可能与转子下滑囊炎混淆。

髋部疼痛和/或腹股沟及髋部僵硬。

检查

X 线:可以显示骨坏死的晚期表现,特征为硬化、透亮影以及股骨头变扁平。

MRI:T1 加权像上表现为沿股骨头前上方以低信号边缘为轮廓的不同信号强度的软骨下病变。更为特异的征象是T2加权像上的双线征(外部的低信号边缘和内部的高信号带)。

体征/症状

可能与转子下滑囊炎混淆。

髋部疼痛和/或腹股沟及髋部僵硬。

检查

X 线:可能显示应力性骨折,但在 X 线平片上经常漏诊。

MRI:是识别和显示髋部应力性骨折的最敏感检查手段。

体征/症状

临床上难以与肩峰下滑囊炎区分。很多肩袖肌腱病患者同时还存在肩峰下滑囊炎。

检查

MRI:显示肩袖肌腱内信号增高。

体征/症状

临床上经常与肩峰下滑囊炎难以区分。很多肩袖肌腱病患者还存在肩峰下(三角肌下)滑囊炎。通常情况下有无力伴疼痛。如果有疼痛但力量未受影响,则提示更可能为滑囊炎或肌腱病。

检查

MRI:显示肩袖肌腱内信号中断。

体征/症状

临床上与肩峰下或跟骨后滑囊炎难以区分。

检查

X 线:可能显示肩袖肌腱或跟腱内存在钙沉积灶。

超声:能够发现跟腱内的钙化,表现为强回声区伴有声影。

MRI:显示肌腱内有钙质沉积。

肱二头肌长头腱的盂上唇自前向后(superior labrum anterior to posterior, SLAP)的病变

体征/症状

临床上经常与肩峰下滑囊炎难以区分。

O’Brien 试验:阳性结果提示 SLAP 病变。肘关节伸直,上臂前屈 90°,内收 10°,拇指向下指向地面。检查者在前臂上施加向下的压力。然后患者上臂外旋,手掌旋上,检查者在前臂上施加向下的压力。如果第一次检查能够引出疼痛,而手掌旋上时疼痛减轻或者消失,则考虑为试验阳性。

Speed 试验:阳性结果提示 SLAP 病变。在伸肘前臂旋后期间,患者屈曲肩关节对抗阻力。当疼痛局限于肱骨结节间沟时,该试验为阳性。[15]

检查

MRI:可显示盂唇内信号增高,并延伸至其表面。如果应用了对比剂,可能会被盂唇所摄取。

肱二头肌长头腱半脱位

体征/症状

临床上与肩峰下滑囊炎难以区分,但经常合并肩胛下肌损伤,而后者可以通过压腹试验 (belly-press test) 或者抬离试验 (lift-off test) 来识别。

压腹试验:患者以平掌按压腹部,并尝试维持将上臂维持在最大内旋位。如果肩胛下肌受损,则肘关节会落于躯干后方。

抬离试验:肩胛下肌断裂的患者无法将手背抬离自己的背部。

检查

MRI:显示肱二头肌长头腱存在半脱位。

体征/症状

临床上与肩峰下滑囊炎难以区分。

检查

MRI:显示肱二头肌长头腱内信号增高。

Haglund 畸形

体征/症状

可能与跟骨后滑囊炎混淆,也可能与其共存。

疼痛一般起于足跟后面,主动、被动活动时会加重。

检查

侧位 X 线:跟骨后上方突出显著。骨化点位于肌腱附着点的最近端部分,或者就像是跟骨上部的一个刺状突起。

Haglund 综合征是一种三联征,由跟腱止点处的肌腱病、跟骨后滑囊炎以及 Haglund 畸形组成。

体征/症状

可能与跟骨后滑囊炎相混淆。

疼痛和肿胀局限于肌腱周围。

检查

超声:最常见的表现是跟腱局灶性或弥漫性增厚,伴有局灶性低回声区。

MRI:特征包括形态学的改变,例如肌腱形状呈梭形,前后方向增厚,肌腱前缘膨隆凸起。T2 加权序列成像上的肌腱内部信号增高区域,被认为代表着更严重的胶原断裂区域和部分撕裂。

Sever 病变

体征/症状

可能与跟骨后滑囊炎相混淆。

足跟部疼痛,经常发生于快速生长发育的顶峰期之前或期间。

检查

踝关节侧位 X 线:可能显示跟骨骨突的撕脱。即使有显著的骨突炎表现,也可能是正常的。

旋前肌综合征

体征/症状

可能与鹰嘴滑囊炎相混淆。

肘关节前方或近端前臂掌侧疼痛。可能伴随反复旋前和抓握动作发生。

肘窝前方可能会出现Tinel征。

可能会有患侧手部桡侧 3 个半手指的感觉减退。

检查

肌电图:能辅助确定正中神经损伤的严重程度。

体征/症状

可能与鹰嘴滑囊炎相混淆。

桡侧腕短伸肌起点处压痛。

检查

为临床诊断。

骨间后神经综合征

体征/症状

可能与鹰嘴滑囊炎相混淆。

外上髁和远端 Frohse 弓部位压痛。疼痛常可通过抗阻力旋后以及伸中指反复引出。

检查

为临床诊断。

体征/症状

可能与鹰嘴滑囊炎相混淆。

内上髁正前方压痛。

在伸肘位,抗阻力屈腕和前臂旋前可以引出症状。

检查

为临床诊断。

尺侧副韧带损伤

体征/症状

可能与鹰嘴滑囊炎相混淆。

肘关节外翻应力可以引出症状。

检查

MRI 和 CT 关节造影对诊断完全撕裂的敏感性为 100%。

肘管综合征

体征/症状

可能与鹰嘴滑囊炎相混淆。

肘关节屈曲可以引出或加重症状。内上髁后方的尺神经表面可有压痛。在此部位 Tinel 征常呈阳性。

检查

肘关节 X 线:能够发现肘管部位的骨赘。

EMG 能够帮助定位病变。

肘关节后外侧不稳定

体征/症状

外侧轴移试验评估外侧副韧带复合体。患者躺下,上臂内旋,使手掌向上;屈曲肘关节同时施加轴向及外翻应力。清醒患者会感到非常不适。

检查

肘关节 X 线:可能显示骨折、游离体或剥脱性骨软骨炎。

MRI 可能显示外侧副韧带复合体损伤。

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