BMJ Best Practice

诊断步骤

破伤风的诊断通常依赖于临床，在该病较为少见的区域（例如发达国家），可能会延误诊断。[34]

病史

应明确患者的免疫接种史。可能有明显的破伤风易感伤口；否则应询问患者近期是否受伤，是否接受医疗干预（包括肌内注射、产科手术），是否有耳部感染，以及是否有针刺暴露（通过非法使用毒品、针灸或穿耳洞）。

被考虑为易感破伤风的伤口或烧伤如下：[24][31]

  • 需要手术治疗但延迟就医 6 小时以上的伤口

  • 穿刺伤或组织明显坏死（尤其是曾接触过土壤或粪肥的伤口）

  • 伤口中存在异物

  • 复合骨折

  • 并发全身性脓毒症。

查体

如果出现张口困难（导致出现医学上描述为“痉笑”或“狞笑”的古怪表情）和以下一种或多种症状：肌肉僵硬、肌痉挛、呼吸窘迫、吞咽困难或自主神经功能障碍（体温过高、血压不稳、心律失常），应高度怀疑破伤风。骨骼肌间歇强直性收缩可导致患者在仍存有意识时出现有剧烈疼痛性肌痉挛，持续数分钟。肌痉挛通常是由外部（噪音、光线、气流、身体接触）或内部刺激引发的，可能引起骨折或横纹肌溶解。强直性肌痉挛也可导致角弓反张、板状腹壁僵硬、吞咽困难以及胸肌和/或声门或咽部肌肉收缩所致的呼吸暂停。在全身性肌痉挛期间，患者通常会出现背部拱起、腿部伸长、胳膊外展弯曲和拳头紧握。呼吸暂停可能是这种肌痉挛的一个特点。自主神经系统过度活跃最初表现为易激惹、躁动、出汗和心动过速。几天后可能发生体温过高、心律失常、不稳定性高血压或低血压。

应对伤口进行检查；如果患者无伤口，则应检查是否存在其他孢子侵入途径。牙关紧闭[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 牙关紧闭由 Lucy E. Cottle、Nicholas J. Beeching、Enitan D. Carrol 和 Christopher M. Parry 提供 [Citation ends].牙关紧闭[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 牙关紧闭由 Lucy E. Cottle、Nicholas J. Beeching、Enitan D. Carrol 和 Christopher M. Parry 提供 [Citation ends].角弓反张[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 角弓反张由 Lucy E. Cottle、Nicholas J. Beeching、Enitan D. Carrol 和 Christopher M. Parry 提供 [Citation ends].观察图中展示了血压波动极大的自主神经系统功能障碍[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 观察图中展示了血压波动极大的自主神经系统功能障碍由 Lucy E. Cottle、Nicholas J. Beeching、Enitan D. Carrol 和 Christopher M. Parry 提供 [Citation ends].

实验室检查

诊断是根据临床表现作出的，但实验室检查可用于验证或确认诊断是否准确。不应因等待实验结果而延迟治疗。

血清中检测到破伤风毒素可证实这一临床诊断。应在使用免疫球蛋白前采集血样。血清中未检测到毒素并不能排除临床诊断。[35]

通过直接的聚合酶链反应 (PCR) 和对伤口组织或拭子进行严格的厌氧菌培养，可在感染部位检测到破伤风梭菌。阴性结果并不能排除破伤风，[35] 伤口细菌培养阳性结果不能提示该微生物是否能够产生毒素。在已接受保护性免疫的患者中，可能存在这类细菌，但未引发破伤风。[18]

血清中破伤风毒素抗体水平低支持但并不能证实该临床诊断。必须在使用免疫球蛋白治疗前采集样本。[35] 相反，已发现保护性抗体水平较高的患者曾出现重度和致命性破伤风。[36]

在与相关卫生部门讨论后发现，对毒品样品或者相关用具进行检测也可判断是否存在孢子。[35]

如果临床诊断结果不确定，也可进行额外检查来排除其他诊断结果（例如低钙血症、脑膜炎）。如果为破伤风感染，脑脊液 (CSF) 检测的结果通常是正常的，但有时 CSF 中蛋白水平可能轻度升高。[22] 脑电图 (EEG) 结果正常，但肌电图 (EMG) 可能是正常的或显示出非特异性改变。[5]

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