BMJ Best Practice

诊断步骤

诊断需要高度怀疑该疾病，因为临床表现（除了溃疡-淋巴结肿大病变 [ulceroglandular disease]）相对无特异性，并且疾病本身罕见。培养、PCR、血清学检测都有助于作出实验室诊断。土拉菌病在一些国家/地区是一种法定报告疾病。

临床表现

所有土拉菌病病例，有一半发生在成人中，三分之一发生于 4 岁以下的儿童中。[12] 该病在春季和夏季更常见，因为它经常是蜱传播疾病，在这个时期，蜱暴露处于顶峰。[12] 感染主要发生在北半球。

患者可能有蜱叮咬、蝇叮咬或直接接触感染动物或动物皮的病史。 也可能发现曾经在被感染动物生活的区域户外工作或修剪草坪。

所有类型的土拉菌病都伴有全身症状，包括畏寒、头痛、不适、肌痛、厌食、疲劳。 一半病例可见发热，伴有相对缓脉（脉搏与体温无关联），在几天后才减轻，且复发的可能性高。[12] 此外，取决于土拉菌病的类型，还会见到更特异性的体征和症状。

溃疡腺型土拉菌病：

  • 最常见的表现，通常在处理动物后或者是在动物或蜱咬伤后报道

  • 表现为单侧、局限性淋巴结肿大，有触痛

  • 微生物感染（通过蜱或蝇叮咬或者通过与感染动物直接接触）部位的疼痛性溃疡位于增大的引流淋巴结远端，在形成溃疡之前以疼痛性丘疹起病。[1][2][3][4][5]

腺型土拉菌病：

  • 与溃疡腺性土拉菌病一样，但没有可见的皮损

  • 认为通过血流和淋巴系统传播。

肺型土拉菌病：

  • 通过空气传播途径传播

  • 表现为无痰干咳、呼吸困难、听诊有啰音、胸膜炎。[3][6][7][8][9]

咽型土拉菌病：

  • 可发生在摄入受污染的肉或水之后

  • 表现为咽喉疼痛以及扁桃体和/或咽部炎症。

眼腺型土拉菌病：

  • 单侧结膜炎，继发于眼睛直接感染（例如来自受污染的手指）

  • 经常伴有畏光以及下颌下、颈部或耳前淋巴结病。

伤寒型土拉菌病：

  • 可能是由于微生物的脓毒性扩散

  • 不伴有皮损或淋巴结病，但伴有腹泻

  • 可伴有黄疸和胆汁淤积，在慢性表现中，伴有肝脾肿大。

土拉菌病脑膜炎或脑脓肿：

  • 土拉菌病的罕见表现，伴有急性头痛、颈强直、发热症状以及克尼格氏征和布鲁金斯基氏征。[8][11]

实验室检查

使用酶免疫测定 (EIA) 或免疫荧光检测 (IFA) 的血清学检查对土拉菌病有诊断价值。如果怀疑土拉菌病，应当通知临床微生物学实验室，以便采取合适的预防措施。如果从急性期到恢复期，血清中的抗土拉弗朗西斯菌抗体滴度升高 4 倍，则认为有诊断价值。[16] 这种具有诊断意义的抗体滴度增加一般发生在症状发作后 2-4 周。单次血清抗体滴度升高即支持该诊断；但是，应通过血清学检查或从临床标本中分离微生物来确认单次抗体滴度。[16]

如果有临床表现，应当进行土拉弗朗西斯菌血培养、标本培养和聚合酶链反应 (PCR)检测。尽管现代血培养（非放射性测量）能够检测出细菌，但这不是一项敏感的检测，因为菌血症仅仅是一过性的。[12] 溃疡拭子或淋巴结抽出物 PCR 似乎是更敏感的检测，但其使用经验有限。[12]还可以使用特殊的培养基从临床标本（血液、淋巴结抽出物）中培养土拉弗朗西斯菌。由于实验室工作人员面临感染风险，所以必须在 3 级生物安全条件下进行培养。

肺型土拉菌病疑似病例要申请胸部 X 线检查（由呼吸道体征和症状决定），可能显示大叶性或亚段性浸润或渗出性胸腔积液。[3][6][7][8][9][10]

土拉菌病脑膜炎患者的 CSF 显示单核细胞为主，伴有蛋白升高，葡萄糖降低。[8][11] 只有当患者出现脑膜炎体征和症状时需要实施腰椎穿刺术。

初始检测后，应当申请组织病理学检查；然而，干酪性肉芽肿不是土拉菌病的特异性表现，因为其他传染性和炎性疾病也可以见到，所以组织病理学方法受到限制。 尽管如此，它可用于排除其他传染性和炎性疾病。

已经证实目前的尿抗原检测方法对检测土拉弗朗西斯菌不敏感，关于是否将其作为诊断工具，仍需要进一步研究。

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