BMJ Best Practice

诊断步骤

对于大多数患者来说，病史及相关体格检查就足以做出诊断，但是对特定患者来说影像学检查仍具价值。

病史

患者通常表现为局限性膝前髌后疼痛，多为隐匿性起病。偶尔疼痛以内外侧髌股关节及支持带为中心。增加髌股关节间压力的活动会加剧疼痛，如爬山、下山、上下楼梯、跑步、深蹲及屈膝位长时间站立等。[5][23]

体格检查

由于病因学由多方面引起，故无单一确定性试验可以明确诊断，诊断需经多个有阳性结果的检查后方能确定。[24]需要彻底检查膝关节，包括髌股关节。[23]需要测量Q角以确定是否在正常范围之内，Q角主要用来评估股四头肌收缩时髌骨向外侧移位的趋势。作髂前上棘与髌骨中心连线，另作髌骨中心与胫骨结节前方连线，两线成角为Q角。临床上测量Q角很容易出错，故有学者对其可靠性和有效性提出质疑。[25]在一项对150例正常无症状的膝关节研究中，受试者仰卧位，膝关节伸直15°，测量得Q角男女明显不同，男性14±3°，女性17±3°（P≤0.001）。[26]Q角[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Q角由BMJ证据中心提供 [Citation ends].

轻柔的触诊髌骨内外侧支持带可以判断痛点。保持膝关节完全伸直，轻柔触诊内外侧膝关节支持带不同部位以检查是否有明显压痛。向内侧或外侧移动髌骨，观察其是否产生疼痛。还需触诊股外侧肌腱的髌骨止点。外侧支持带深层近端与股外侧肌止点向穿插止于髌骨。[27][28]数项研究的证据表明，髌股关节对位不良患者外侧支持带均存在神经损伤和超神经支配。[29][30][31][32]

髌骨倾斜试验可用来评估内侧或外侧倾斜。[33][34][35]评估髌骨倾斜有两种方法：

  1. 患者呈仰卧位，在膝盖伸展、股四头肌放松的状态下进行检查。检查者将拇指及示指置于髌骨内侧或者外侧缘。[33]若内侧缘手指比外侧缘手指更位于前方，则髌骨向外侧倾斜。若外侧缘手指位于更前方，则髌骨向内侧倾斜。

  2. 伸膝关节并用拇指及示指抓住髌骨，向后方挤压髌骨内侧缘时抬起外侧缘。[34]若髌骨外侧面固定，无法抬起至水平位置，则试验阳性，意味着外侧结构紧张。

还应进行内外侧滑动、髌骨活动性、髌骨恐惧和髌骨轨迹检查：

内外侧试验

  • 髌骨中点首先通过直视来确定，随后分别测量髌骨中点到内外侧股骨上髁的距离。[33]

  • 膝关节屈曲20°时，髌骨距内外侧上髁应为等距（±5mm）。

  • 髌骨向外侧移位5mm会造成股内侧肌斜向张力下降50%。[36]

髌骨活动度测试

  • 髌骨活动度测试用来测量髌骨内外侧的被动活动度，用来表示内外侧限制结构的紧张度和完整性。

  • 测试时需屈膝20°-30°，放松股四头肌（如可将膝关节置于检查者大腿上或于膝下垫一个小枕头）。

  • 将髌骨划分为4个纵向象限，并用拇指及示指将髌骨分别向内侧或外侧移位。[37]

  • 髌骨高活动性与髂胫束紧张存在密切关系。[15]

  • 髌骨向外侧活动度达3个象限意味着内侧限制结构功能不全。由于外侧限制较紧，内侧活动度仅为1个象限，若内侧活动度达3个以上象限，则意味着存在髌骨的活动性增加。

  • 髌骨向外侧滑动伴高活动性与内侧髌骨韧带松弛或髌半月板韧带存在一定联系，常合并髌骨半脱位。[13][14]

髌骨恐惧试验

  • 用双手拇指按压髌骨内侧，向外侧挤压，此时保持患者屈膝30°位及股四头肌放松。

  • 允许小腿伸出检查床，置于检查者（坐在凳子上）大腿上，保持屈膝30°。此位置检查者几乎可以将髌骨完全向外侧股骨髁脱位。[38]

  • 髌骨达最大被动移位时，患者感觉不适、恐惧，造成抗拒动作，想要伸直膝关节将髌骨复位。

  • 若患者本身比较恐惧时，该试验并不完全可靠。

髌骨轨迹测试

  • 动态髌骨轨迹用来测量髌骨的不稳定性。

  • 检查者应要求患者取坐位，膝关节从90°开始运动到完全伸直，从前方观察髌骨的运动类型。

  • 对于大多数人，髌骨基本为向近端呈直线移动，在接近完全伸直位时向外侧有轻微的移动。

  • “J征”描述的是髌骨轨迹异常。当伸膝时，髌骨并非向上方移动，而是在完全伸直时突然向外侧移位，滑出滑车沟，形成颠倒的J型轨迹。[39][40]

进一步的体格检查包括测试肌肉弹性（股四头肌、腘绳肌及髂胫束）及肌肉肌力减弱程度（用功能测试）。

若体格检查无显著发现（即髌骨力学结构正常，下肢功能正常），则意味着髌股关节疼痛是源于过度使用或髌骨周围滑膜炎。[41]若关节渗出明显且无过度使用或创伤的病史，则需要考虑潜在类风湿的可能性。

影像学检查

X线可用作病史及体格检查的辅助手段来获取髌骨位置的相关信息，临床检查提示骨性关节炎时也可应用。MRI主要用来评估半月板撕裂，滑膜皱襞（症状包括内侧疼痛，压痛，髌骨内侧缘可触及条索状物），脂肪垫炎症/撞击（下方疼痛，压痛，深至髌腱肿胀，伸膝时疼痛加重）以及髌腱炎（下方疼痛，髌骨下极压痛，髌腱压痛）。MRI可用来对软骨软化或骨软骨缺损分级。[5]动态核磁共振或CT用来更精确地确定髌骨轨迹异常，患者取卧位或直立位且为可承重、闭链的体位，患者可持续进行膝关节的屈伸活动。[5][42]

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